關(guān)玉琴

（哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑，新疆 哈密 839001）

靜脈輸液是臨床上常用的給藥方式之一，在國外，醫(yī)院輸液的比例達(dá)45%，在我國住院患者使用率達(dá)70%[1]以上，用量之大使我們不得不擔(dān)心輸液用藥安全問題。輸液的用藥安全包括許多環(huán)節(jié)：聯(lián)合用藥、輸液的配置、輸液溶媒和容量的選擇、配置使用時間、給藥次數(shù)、 配伍禁忌、輸液器材質(zhì)的選擇、輸液使用不當(dāng)和隨意等，一些醫(yī)護(hù)人員和患者對于輸液潛在的危害認(rèn)識不足。其實，如果沒有明確的適應(yīng)證，是沒有必要進(jìn)行輸液治療的。濫用輸液和不合理使用不僅給患者經(jīng)濟(jì)上帶來負(fù)擔(dān)，而且浪費了藥物資源，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，更重要的是給患者帶來某些新的風(fēng)險和痛苦，如造成熱原反應(yīng)、靜脈血管炎、肺動脈栓塞與局部組織損傷等不良反應(yīng)。本文就臨床上存在的輸液使用不合理的實例進(jìn)行分析，為臨床輸液治療提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2009年1月至6月處方共3000張，歸檔病例480例。

1.2 方 法

采用隨機(jī)方法，每月抽取周一、周三、周五的處方，每月抽取500張?zhí)幏?，歸檔病例按照內(nèi)、外、兒、婦科每月各20份，分別在月初、月中、月末抽取，以及一些臨床使用藥品時出現(xiàn)的問題， 根據(jù)藥品使用說明書及相關(guān)資料對處方和病例進(jìn)行不合理使用的分析歸納。

2 不合理使用的分析歸納

2.1 未嚴(yán)格按照藥品說明書選擇溶媒及容量

藥品的說明書是為臨床藥品的使用提供科學(xué)、安全、有效的重要依據(jù)，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。但在臨床實際應(yīng)用中，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些與藥品說明書不符的使用，使藥品在治療過程中存在潛在的安全隱患。如一患者使用利巴韋林0.5g，5%葡萄糖250mL，靜脈滴注，說明書上注明需用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1mL含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注。0.5g利巴韋林宜用5%葡萄糖500mL稀釋，稀釋成每1mL含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注。再如：注射用骨肽，說明書明確規(guī)定靜脈滴注，溶于250mL生理鹽水中，但臨床上仍習(xí)慣使用5%葡萄糖注射液250mL，這將使輸液的不溶性微粒明顯增加，易引起輸液反應(yīng)[2]。

2.2 溶媒選擇不當(dāng)

例1：一腸梗阻患者使用葡萄糖氯化鈉注射液250mL，復(fù)方丹參注射液20mL，靜脈滴注，復(fù)方丹參注射液擴(kuò)張血管，改善腸梗阻區(qū)微循環(huán)，靜脈滴注時不宜用葡萄糖氯化鈉溶液稀釋，因丹參與氯化鈉、氯化鉀等電解質(zhì)混合后易發(fā)生鹽析反應(yīng)而刺激機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，宜用5% 葡萄糖注射液250mL稀釋后使用。

對于中藥注射劑,有些醫(yī)師按說明書選擇溶媒,但沒考慮到中藥復(fù)雜的化學(xué)成分與溶媒的物理化學(xué)相溶性。在用0.9%氯化鈉注射液或復(fù)方乳酸鈉注射液作溶媒時，中藥成分與溶媒中的強(qiáng)電解質(zhì)配伍后，加速了中藥中不穩(wěn)定成分的變化，產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生，因此宜選用5%葡萄糖注射液作溶媒。

例2：一患者，給予葡萄糖氯化鈉250mL，水溶性維生素一支，靜脈滴注。水溶性維生素不宜與強(qiáng)電解質(zhì)在同一容器中混合，強(qiáng)電解質(zhì)加入可產(chǎn)生同離子效應(yīng)、電位中和作用、鹽析作用等，析出不溶性的有機(jī)堿、有機(jī)酸，造成不溶性微粒數(shù)增加；同時造成水包油乳滴的油相和水相分裂、油水分離，藥物被破壞。所以水溶性維生素不能加入含電解質(zhì)的葡萄糖注射液中。

例3：常用抗生素青霉素鈉、氨芐西林、阿莫西林、氯唑西林等與葡萄糖注射液配伍靜脈滴注非常多，葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，青霉素類藥水溶液穩(wěn)定的pH值為6.0～6.5，用葡萄糖注射液配伍青霉素類可加速青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)水解而使效價降低。因此此類藥物宜選用0.9%氯化鈉等中性的注射液做輸液溶媒。

例4：堿性藥物用5%葡萄糖注射液作溶媒。5%碳酸氫鈉注射液pH值為7.5～8.5，偏堿性；5%葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，偏酸性，酸堿中和，降低碳酸氫鈉堿化體液的作用。宜用0.9%氯化鈉注射液作溶媒。

2.3 不合理的聯(lián)合用藥

在哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院使用奧美拉唑注射液過程中，臨床上總是提出藥品質(zhì)量出現(xiàn)問題，輸液經(jīng)常出現(xiàn)淡紅色沉淀。后經(jīng)過了解，奧美拉唑用5%250mL葡萄糖稀釋，并與止血敏、維生素C等酸性藥物靜脈滴注，奧美拉唑為弱堿性藥物，與酸性藥物止血敏、維生素C及5%葡萄糖（pH值為3.2～5.5）極不穩(wěn)定，易分解變色而產(chǎn)生淡紅色沉淀。該藥只能與0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液配伍，且在0.9%氯化鈉溶液中較5%葡萄糖溶液中穩(wěn)定，并且配置應(yīng)注意將稀釋溶液的量控制在100mL，用500mL或250mL配制會發(fā)生變色，可能為奧美拉唑?qū)獠环€(wěn)定，因此宜快速靜脈滴注，在20～30min內(nèi)滴完。

還有地塞米松10mg加入到 20%甘露醇250mL中，地塞米松為磷酸酯的鈉鹽注射液，含0.2%亞硫酸鈉，與過飽和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)。一旦液體中析出結(jié)晶，會對患者造成一定的危險。故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。地塞米松宜用5%葡萄糖稀釋單獨使用。

再如患者靜脈滴注2.0g頭孢拉定后，再用同一輸液管輸注乳酸環(huán)丙沙星注射液，輸液管內(nèi)則有白色沉淀，這是因為輸液管內(nèi)殘存的偏堿性頭孢拉定與偏酸性乳酸環(huán)丙沙星相遇，因PH值升高，使環(huán)丙沙星溶解度下降而析出結(jié)晶。因此應(yīng)注意輸注第二路液體前，應(yīng)用生理鹽水沖管。

2.4 未充分考慮患者的病情來選擇溶媒

一老年患者，左心力衰竭并發(fā)肺部感染，使用頭孢哌酮鈉2.0g，0.9%氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，使用2d后引起急性肺水腫，考慮是因液體量偏大，靜脈滴注速度過快。對于老年心力衰竭患者應(yīng)重視鈉離子及輸注液體對其心功能的威脅，盡量不選用氯化鈉注射液，并放慢滴速，控制輸液量。另腦梗塞患者對Na+較敏感，靜脈輸注時不宜選用含Na+的輸液。

2.5 注意調(diào)控輸注速度

輸注速度對藥物的療效起著重要的作用，正確控制輸注速度才能保障臨床用藥的安全有效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。滴速過快可引發(fā)毒素閾值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。靜脈給藥人體內(nèi)毒素閾值為 5EU/kg/h，細(xì)菌內(nèi)毒檢測合格的產(chǎn)品，靜脈滴注速度過快，單位時間內(nèi)進(jìn)入內(nèi)的內(nèi)毒素因短時沖擊累積超過個體耐受閾值，體質(zhì)弱敏感患者仍可能引發(fā)輸液反應(yīng)。輸注氯化鉀時濃度較高，速度較快或靜脈較細(xì)時，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛。靜脈滴注速度較快或原有腎功能損害時，應(yīng)注意發(fā)生高鉀血癥。靜脈滴注含Ca、Mg等離子的藥物時滴速過快可引起患者不適或病情惡化。泮托拉唑鈉、奧美拉唑應(yīng)控制在30min內(nèi)滴完，防止藥液的不穩(wěn)定。克林霉素磷酸酯滴速應(yīng)控制在20mg/min以內(nèi)，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。培氟沙星在高濃度、快速靜脈滴注容易發(fā)生各種不良反應(yīng)，因此，建議該藥靜脈滴注速度不宜過快，400mg的靜脈滴注時間應(yīng)不少于60min，不可擅自加快滴速，稀釋用的溶媒應(yīng)使用5%葡萄糖注射液，而不可使用氯化鈉注射液或其他含氯離子的溶液。靜脈滴注時濃度不宜太高，以400mg稀釋250mL葡萄糖注射液為宜。

2.6 給藥間隔時間不合理

青霉素類、頭孢類抗菌藥物為時間依賴性抗菌藥物，且半衰期一般較短（除頭孢曲松外），每日需多次給藥（2～4次），這就使其在使用時較為麻煩。臨床上使用雖然醫(yī)囑開具為一日兩次，但護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時，往往將第2次給藥時間提前，有時僅隔1～2h，這種不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式，不但不能將細(xì)菌殺死，而且可使細(xì)菌長期處于亞致死狀態(tài)，容易產(chǎn)生耐藥性。

2.7 沒有正確選擇輸液器材質(zhì)

有些藥物如紫杉醇、硝酸甘油、表阿霉素等在使用一次性PVC（聚氯乙烯）輸液器中藥物容易被吸附，并可使增塑劑（二-（2-乙基己基）鄰苯二甲酸酯[3]釋出，從而影響藥物的療效和輸液的安全，而目前各醫(yī)院都使用PVC輸液器，因非PVC的輸液器價格較貴，且對材質(zhì)重要性的認(rèn)識不足，臨床上很少使用。因此，因重視輸液器材質(zhì)的選擇，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)選用非PVC，以保證用藥的安全。

對于一些見光不穩(wěn)定的藥物，應(yīng)采用棕色一次性輸液器來保證用藥的安全。

2.8 應(yīng)給予患者輸液后的正確指導(dǎo)

對于一些藥物輸注后，應(yīng)告知患者一些注意事項，否則會產(chǎn)生不良反應(yīng)。如使用喹諾酮類抗菌藥，應(yīng)交代患者輸液后要避免長時間暴露在陽光或日光燈下，外出要有些防曬措施，以免引起中、重度光敏反應(yīng)。對于患者使用阿昔洛韋靜脈滴注，應(yīng)交代患者在輸液后2h應(yīng)補充足量的水，以防止藥物沉淀于腎小管內(nèi)，引起腎損傷。

2.9 注意配置程序

注射用川芎嗪與維生素C混合后加入5%葡萄糖注射液后，溶液中的微粒數(shù)會上升。將川芎嗪注射液、維生素C注射液分別抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒檢測合格。

2.10 注意配液、輸液環(huán)境

夏季氣溫炎熱、空氣濕度偏高時，藥液易被微生物污染而引發(fā)輸液反應(yīng)，以氣候炎熱的7、8月份發(fā)生較多。氣候寒冷季節(jié)，輸入的藥液與人體溫差較大，刺激血管引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒顫、體溫及血壓升高，尤其對高齡患者及伴有冠心病、高血壓、腦梗塞或體質(zhì)較弱者更甚，使該類患者對內(nèi)毒素更敏感而引發(fā)輸液反應(yīng)。因此，應(yīng)建立凈化條件的治療室，否則無法杜絕藥品的污染。有條件的醫(yī)院應(yīng)該建立靜脈藥物配置中心，保證用藥的安全、有效。

2.11 用藥先后順序錯誤

在臨床查房中，我們對照臨床輸液卡，發(fā)現(xiàn)患者先輸注頭孢曲松鈉2.0g，0.9%氯化鈉100mL，后輸注磷霉素4.0g，5%250mL葡萄糖。頭孢曲松鈉、磷霉素都有干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成的作用，由于磷霉素是作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的初始階段，使細(xì)菌細(xì)胞壁完整性破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進(jìn)入菌體，通過不同的作用機(jī)制而殺滅細(xì)菌。因此，兩藥聯(lián)用，應(yīng)注意“時間差沖擊療法”，即先用磷霉素1h時再靜脈滴注頭孢曲松鈉，此次抗菌效果好，抗生素后效應(yīng)也最長[4]。

2.12 注意輸液的配制濃度

例如阿昔洛韋配制最后藥物濃度不超過7g/L，藥物的配制濃度過高，導(dǎo)致急性腎功能損害，給藥速度過快，導(dǎo)致急性腎功能損害。

在輸液療法中各個注意事項都關(guān)系到患者的輸液安全，在整個過程中，涉及到醫(yī)、護(hù)、藥、患者，只有在臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士和患者在輸液用藥過程中相互配合，才能保證輸液治療的安全、合理、有效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到安全合理用藥的目的。藥師應(yīng)積極參與臨床，利用藥學(xué)信息優(yōu)勢，進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并開展用藥分析，指導(dǎo)臨床工作，在臨床實踐中，要求臨床醫(yī)師加強(qiáng)藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)等方面的學(xué)習(xí)，同時藥師也應(yīng)與醫(yī)師通力協(xié)作，相互學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)，不斷積累經(jīng)驗，促進(jìn)藥物合理使用，確保臨床輸液治療用藥安全有效。

[1] 白毅.考慮關(guān)鍵因素,合理應(yīng)用輸液療法[J].中國醫(yī)藥報,2008,12(23):1.

[2] 王曉燕.骨肽注射液在三種輸液中的不溶性微粒觀察[J]. 廣西醫(yī)學(xué),2005,9(27):1463.

[3] 張艷華,寧華.抗腫瘤藥的配伍與用藥安全評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,8(1):12.

[4] 黎春輝.門診不合理應(yīng)用抗感染藥物實例分析[J].中國醫(yī)藥報,2009,3(24):2.