于成斌

（吉林省樺甸市白山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 樺甸 132404）

下肢靜脈曲張是常見(jiàn)的周?chē)芗膊≈弧ＥR床較為常見(jiàn)的是單純性下肢靜脈曲張，采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)切口較多，創(chuàng)傷較大，患肢可能出現(xiàn)皮下出血和血腫，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，痛苦較大，且留有疤痕。為克服這些缺點(diǎn)，吉林省樺甸市白山鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取微創(chuàng)大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)結(jié)合側(cè)支血管電凝手術(shù)的方法對(duì)50例下肢淺靜脈曲張患者進(jìn)行治療，治療效果較為滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2010年1月吉林省樺甸市白山鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)50例下肢淺靜脈曲張患者行微創(chuàng)手術(shù)治療，男性35例，女性15例，年齡18～70歲，平均44歲，病程1年至10年，平均5.5年。雙下肢病變20例，單側(cè)下肢病變30例。累及左下肢50條，右下肢20條，共70條肢體。按國(guó)際靜脈聯(lián)盟分類(lèi)C2（下肢淺靜脈曲張）35條肢體，C3（伴有肢體腫脹）15條肢體，C4（色素沉著）5條肢體，C5（已愈合的潰瘍）6條肢體，C6（潰瘍）9條肢體。根據(jù)彩超顯示深靜脈血反流位置分為3度，其中輕度45條，中度20條，重度5條；伴小腿交通靜脈功能不全10條。所有患者均臨床診斷為下肢淺靜脈曲張。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①靜脈炎和潰瘍患者根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。②患者活動(dòng)后使靜脈擴(kuò)張到最大程度，取站立位，以記號(hào)筆在曲張靜脈上直接勾畫(huà)出其走行線路，做好手術(shù)準(zhǔn)備。③對(duì)既往有高血壓和糖尿病史患者必須先控制血壓、血糖在正常范圍，對(duì)下肢潰瘍感染應(yīng)先進(jìn)行抗炎治療，清創(chuàng)換藥，使之痊愈。淺靜脈曲張為禁忌癥，不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

本文以大隱靜脈曲張手術(shù)為例來(lái)描述手術(shù)方法?；颊邽檠雠P位，麻醉方法為連續(xù)硬膜外麻醉，之后在患肢內(nèi)踝上方做1.5cm左右橫切口，分離并顯露大隱靜脈主干末端，遠(yuǎn)端行結(jié)扎處理，之后將剝脫器導(dǎo)入大隱靜脈主干并上行，因方向與靜脈瓣膜相同，曲張不重時(shí)，可將剝脫器直接導(dǎo)入腹股溝大隱靜脈匯入股靜脈處。皮下觸及剝脫器頭端后，此時(shí)在其上方做一2.5cm左右斜切口，卵圓窩區(qū)大隱靜脈主干及屬支即可在皮下充分暴露。之后，將大隱靜脈各屬支結(jié)扎，首先縫扎近心端主干，然后將大隱靜脈主干結(jié)扎兵綁定于剝脫器，將卵圓窩處切口縫合后，用彈力繃帶包扎，手術(shù)即結(jié)束。當(dāng)曲張程度較重時(shí)，用剝脫器分段剝脫靜脈主干，之后逐一縫合切口，用彈力繃帶包扎即可。當(dāng)大隱靜脈主干以外有迂曲擴(kuò)張的靜脈團(tuán)塊時(shí)，應(yīng)多處行1.0cm點(diǎn)式切口，分段切除淺靜脈。當(dāng)曲張程度不嚴(yán)重且靜脈明顯擴(kuò)張時(shí)，用17號(hào)套管針穿刺靜脈，套管針全程進(jìn)入靜脈，之后導(dǎo)入電極，邊電凝邊退出，并壓迫已電凝的靜脈使靜脈閉塞。以防皮膚電燒傷，應(yīng)在套管針針尖距離穿刺點(diǎn)1cm時(shí)停止電凝。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及其治療

①患肢皮下片狀瘀斑：大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)處的皮膚容易出現(xiàn)皮下片狀瘀斑，術(shù)后患肢用彈力繃帶均勻用力加壓包扎，抬高患肢20°～30°，這是防止術(shù)后皮下瘀斑擴(kuò)大的重要措施。同時(shí)注意觀察腳趾血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及肢體水腫情況。②隱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷，患者主要表現(xiàn)時(shí)小腿內(nèi)側(cè)及踝內(nèi)側(cè)皮膚麻木及感覺(jué)障礙。較重的患者應(yīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)并進(jìn)行理療治療，一般3個(gè)月后可痊愈。③血栓性靜脈炎：術(shù)后沿大隱靜脈主干出現(xiàn)皮下疼痛性硬結(jié)是其主要臨床表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)局部理療后，一般在術(shù)后1個(gè)月后即可治愈。④下肢深靜脈血栓形成：術(shù)后6h可試下地活動(dòng)，靜點(diǎn)低分子右旋糖酐500mL，6d，或次日開(kāi)始口服阿司匹林100mg/d，1～2個(gè)月，防止深靜脈血栓的形成。⑤皮膚灼傷：易發(fā)生于小腿皮膚，主要是小腿皮下脂肪少，一般1周可痊愈。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)均比較成功。單肢收視時(shí)間40～90min，術(shù)后完全去除肢體淺靜脈曲張，術(shù)后平均住院7d。大足靴區(qū)潰瘍術(shù)后3周可愈合，1例皮膚電灼傷，碘伏紗布換藥1周后愈合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如深靜脈血栓形成、心肺栓塞等，術(shù)后隨訪1年患者狀況良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

下肢淺靜脈曲張是一種血液倒流性疾病，高位結(jié)扎分段剝脫切除術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，這種方法以剝除曲張靜脈為主要手段。但存在諸如逆靜脈瓣膜方向置入剝脫器到達(dá)內(nèi)踝很難一次完成，分段抽剝出現(xiàn)多個(gè)切口，留下疤痕多等許多缺點(diǎn)。多次抽剝導(dǎo)致術(shù)中出血較多，術(shù)后易發(fā)生皮下淤血。術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大。電凝可使血管內(nèi)皮細(xì)胞、淺層和中層平滑肌細(xì)胞核固縮，由于胞質(zhì)與周?chē)|(zhì)融合，血管出現(xiàn)變性、黏合等病理變化。但靜脈主干行電凝手術(shù)后，易出現(xiàn)閉合不完全使之復(fù)發(fā)，反復(fù)電凝又會(huì)燒傷皮膚。因此，必須在改進(jìn)傳統(tǒng)的抽剝靜脈主干的同時(shí)，結(jié)合電凝閉合曲張側(cè)支血管的方法，即可取得了滿意的效果。

吉林省樺甸市白山鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用的手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)包括：①沿靜脈瓣膜方向插入剝脫器，很難穿出靜脈。②手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。因?yàn)楸痉椒ǜ构蓽锨锌跒樽畲笄锌?，但尚不? cm，一般不會(huì)出現(xiàn)淋巴瘺，同時(shí)因較少損傷皮神經(jīng)，出現(xiàn)切口周?chē)槟镜劝Y狀的機(jī)會(huì)較少。又因下地時(shí)間早，術(shù)后進(jìn)行抗栓治療，一般少見(jiàn)下肢靜脈血栓。③主干抽剝后，能避免電凝靜脈主干閉塞不全而復(fù)發(fā)，能避免反復(fù)電凝而形成的皮膚和皮下組織電燒傷，同時(shí)手術(shù)采取主干先彈力繃帶包扎再抽剝的方式，能夠使皮下出血的概率降低。④對(duì)側(cè)支曲張靜脈多點(diǎn)穿刺電凝，減少了手術(shù)切口，不影響下肢外觀。⑤本復(fù)發(fā)具有操作方法簡(jiǎn)單，少見(jiàn)創(chuàng)傷痛苦，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，降低了住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，適宜在基層醫(yī)院推應(yīng)用。

本方法既適用于下肢淺靜脈曲張的手術(shù)治療，也適用于伴有原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的下肢靜脈曲張患者，二者均可以達(dá)到滿意效果。