徐紅軍

（江蘇寶應第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 寶應 225800）

急性膽囊炎的病因大多為結(jié)石性。創(chuàng)傷與手術(shù)后發(fā)生者并非罕見，本文結(jié)合臨床病例就其臨床特點進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男4例，女8例。年齡22～78歲，平均60.5歲。合并高血壓病5例，糖尿病2例，冠心病2例。入院前均無明確膽囊結(jié)石或膽囊炎發(fā)作史。入院時疾?。菏彻馨┡c胃（竇）癌各1例，胃（賁門）癌2例，脾破裂并肋骨和上肢骨折1例，下肢并肋骨多發(fā)性骨折1例，骨盆并四肢骨折1例，顱腦損傷1例，脊柱骨折1例，卵巢癌、乳腺癌和剖宮產(chǎn)各1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

或手術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎至確診的時間在4～25d，多數(shù)（9例）在5～14d。所有病例均有不同程度的腹痛，惡心，嘔吐。部分有腰背或胸痛，氣急，腹脹，呃逆等。體溫37.2℃～39.7℃間10例，2例正常。腹部有不同程度的壓痛肌緊張而以右上腹為重。右上腹腫塊4例。彌漫性腹膜炎4例。白細胞計數(shù)升高，9例＞10.1×109/mL。5例肝功能輕度異常。B超示膽囊不同程度的擴張積液，壁粗糙增厚，有7例超過4mm，且可見雙邊征和膽囊周圍積液，8例膽囊內(nèi)可見點、片狀低回聲。CT檢查6例，可見膽囊增大壁厚毛糙，周圍有水腫帶或低密度區(qū)，膽囊內(nèi)也可見沉積物。腹腔穿刺4例，見膽汁或膿液。

1.3 治療結(jié)果

手術(shù)9例，術(shù)中見膽囊不同程度的化膿與壞疽，其中2例穿孔。行膽囊切除術(shù)5例，膽囊大部切除術(shù)3例，膽囊造瘺和周圍膿腫引流1例。7例治愈，死亡2例，1例76歲男性賁門癌患者合并糖尿病冠心病術(shù)后8天出現(xiàn)膽汁性腹膜炎（膽囊穿孔），行膽囊造瘺后2d因多器官功能衰竭死亡。另一例56歲女性乳腺癌患者，術(shù)后2周化療，化療后10d因彌漫性腹膜炎（膽囊化膿并腹腔內(nèi)廣泛膿性滲出）行膽囊切除和腹腔引流，術(shù)后1d因呼吸衰竭死亡。非手術(shù)3例，2例治愈。1例68歲男性賁門癌患者，術(shù)后1周出現(xiàn)膽汁性腹膜炎（腹腔穿刺），家屬拒絕進一步治療而于術(shù)后9d呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2 討 論

2.1 病 因

本病病因不明，可能是多因素共同作用的結(jié)果[1,2]。①神經(jīng)因素：創(chuàng)傷與手術(shù)后交感神經(jīng)興奮，縮血管活性物質(zhì)釋放使膽囊缺血。食管胃手術(shù)時迷走神經(jīng)切斷，膽囊排空障礙，膽汁淤積，并繼發(fā)感染。②內(nèi)分泌因素：長時間的禁食，臥床，腸麻痹，十二指腸淤積等使膽囊收縮素（CCK)分泌減少，抑制了膽囊收縮并使奧狄氏（Oddi）括約肌痙攣，使膽囊排空障礙，膽汁淤滯，膽道壓力升高。③全身性因素：高血壓，糖尿病，動脈硬化，貧血，缺氧等引起膽囊供血不足和代謝障礙。本組5例有高血壓，2例糖尿病，冠心病2例，表明這類患者發(fā)生率高。④其他因素：嗎啡等藥物對Oddi括約肌的收縮；肝功能損害，多次輸血以及溶血后膽紅素在膽道內(nèi)的沉積；免疫力下降腸道菌群移位等。

2.2 診 斷

由于創(chuàng)傷與手術(shù)后處理的重點是搶救生命，維護器官功能，促進恢復與防治并發(fā)癥，而早期出現(xiàn)的癥狀又常被認為是原有疾病的常見并發(fā)癥，加之切口疼痛，腹脹以及患者的配合程度等因素干擾，不易在早期獲得足夠的重視。所以，診斷主要是認識上的問題。本組早年間的病例大多發(fā)現(xiàn)較晚，其中2例賁門癌術(shù)后出現(xiàn)嚴重的腹膜炎時才得以診斷，最終患者死亡。因此，創(chuàng)傷和手術(shù)后患者出現(xiàn)逐漸加重的腹痛，右上腹有局限性或以右上腹為重的壓痛、肌緊張，并有發(fā)熱，白細胞升高，這些臨床表現(xiàn)不能以創(chuàng)傷或手術(shù)后常見的并發(fā)癥來完全解釋時，就要考慮到本病的可能。這時B超為首選和重要的檢查方法。其具有診斷意義的聲像學特征有，膽囊擴張，常為正常的1～2倍，壁增厚，多大于、4～5mm并有雙邊征。隨著炎癥的加重出現(xiàn)滲出或穿孔，可見周圍積液暗區(qū)。當膽囊內(nèi)有壞死物、出血或膽紅素沉積時，可見點狀強回聲。當腸道氣體干擾檢查結(jié)果時，CT能提供重要的診斷依據(jù)。表現(xiàn)為膽囊明顯增大，壁厚，毛糙，周圍有水腫帶。CT檢查也能鑒別肝功能等異常時需要排除的膽道梗阻，胰腺炎等病變。彌漫性腹膜炎時，腹腔穿刺是可靠的診斷依據(jù)。

2.3 治 療

治療依賴于診斷。出于患者的身體狀況，原有疾病的恢復，再次手術(shù)的風險以及早期表現(xiàn)不典型等多種因素的考慮，易致觀察時間過長，使穿孔和病死率增高。其實，逐漸加重的腹痛和腹部體征，典型的影像學表現(xiàn)和全身中毒癥狀即是明確的手術(shù)指征。而這時往往表明膽囊已發(fā)生了較嚴重的病變。因此，只要診斷依據(jù)充分就應做好手術(shù)的準備，不可作長時間的等待，否則增加穿孔和病死率。只有那些臨床表現(xiàn)輕微，一般情況良好的病例才作為密切觀察的對象。如本組卵巢癌和下肢并肋骨多發(fā)性骨折這2例患者，經(jīng)密切觀察保守治愈。手術(shù)遵循快捷、簡便、有效的原則，去除病灶，控制感染和充分引流。綜合患者的全身和局部病變情況，選擇膽囊切除或大部切除，膽囊造瘺或膽囊周圍膿腫引流等[3]。也有對極度衰弱的患者采用經(jīng)皮膽囊造瘺者。本組膽囊切除5例，膽囊大部切除3例，膽囊造瘺和周圍膿腫引流1例.。手術(shù)效果依賴于患者的整體狀況，腹部病變的嚴重程度及處理的時機。

創(chuàng)傷及手術(shù)后急性膽囊炎早期臨床表現(xiàn)不典型，患者全身狀況又較差，起病后進展快，因此對本病要有足夠的認識和重視。掌握好診斷依據(jù)和手術(shù)指征是降低病死率的關(guān)鍵。

[1] 趙國華,劉玉忠,張向文,等.胃癌根治術(shù)中保留迷走神經(jīng)肝膽支的臨床意義[J].醫(yī)師進修雜志,2005,28(2):24.

[2] 褚志強,湯文浩.糖尿病病人膽囊運動障礙的研究進展[J].國外醫(yī)學外科學分冊,2002,29(5):280.

[3] 周寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):323.