辛續(xù)偉 柳浩然 吳海權(quán) 韓 冬

（廣東公安邊防總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 廣東518029）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 病人男 45例，女 17例，年齡 38歲～79歲，平均年齡58.5歲，既往均有高血壓病史。發(fā)病到入院時(shí)間 30 min～22 h。GCS評(píng)分：3分～5分，6例；5～8 分，27例；9～11 分， 19例；12 分以上的10 例，昏迷伴腦疝 4例。入院后頭顱CT檢查顯示：大腦皮層下出血 3例，腦基底節(jié)區(qū)出血 48 例，丘腦部出血 6 例，基底節(jié)區(qū)出血合并破入腦室 6例，出血量 15～150 mL，平均 58.6 mL。其中發(fā)病后 6h內(nèi)手術(shù) 16 例，6～24 h內(nèi)手術(shù) 46 例。

1.2 治療方法

1.2.1 鉆顱血腫穿刺引流抽吸術(shù)

常規(guī)以血腫中心定位，經(jīng)頭皮做3厘米直切口，止血后乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)切口，顱骨鉆孔后板障骨蠟止血，電灼后切開(kāi)硬膜，避開(kāi)血管穿刺，到達(dá)血腫腔后抽吸血腫，用生理鹽水反復(fù)沖洗，再用尿激酶6000 U～10000 U經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，夾閉引流管并固定接袋，縫合頭皮包扎傷口。夾管 2h～4h后開(kāi)放引流，尿激酶每天注射1～2次。復(fù)查頭顱CT，然后依據(jù)血腫情況調(diào)整引流管位置。一般情況下引流管保留3d，最多不超過(guò)7d。手術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，常規(guī)予抗炎、止血藥物、糖皮質(zhì)激素、 脫水劑及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

1.2.2 小骨窗微侵襲開(kāi)顱術(shù)

常規(guī)以血腫位置定位，于血腫最近處作 3cm～5cm直切口，切開(kāi)頭皮直達(dá)骨膜，頭皮止血后用乳頭撐開(kāi)器撐開(kāi)切口，顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑約3cm， 電灼后十字切開(kāi)硬膜，避開(kāi)血管穿刺血腫，可見(jiàn)有陳舊性血液流出，隨著血腫液態(tài)部分流出，可見(jiàn)腦壓有所下降，應(yīng)用顯微鏡，沿穿刺處小心切開(kāi)皮層，用腦棉保護(hù)，窄腦壓板輕輕牽開(kāi)深入，盡可能除血腫，但要避免大出血及神經(jīng)損傷，生理鹽水沖洗血腫腔，用雙極電凝及貼敷明膠海綿止血，于血腫腔內(nèi)留置引流管，固定接袋引流，縫合硬膜，分層縫合頭皮，包扎傷口。術(shù)后1～3d根據(jù)引流情況拔管，腦出血合并破入腦室的患者，可行對(duì)側(cè)腦室外引流 。

1.2.3 去骨瓣開(kāi)顱減壓加血腫清除術(shù)

通常情況下對(duì)于血腫量較大、中線偏移明顯以及出現(xiàn)腦疝癥狀的患者需要行去骨瓣減壓術(shù)加血腫清除術(shù)。常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱，進(jìn)入血腫腔后盡可能清除血腫，徹底止血，血腫腔放置引流管，擴(kuò)大縫合硬膜，去除骨瓣減壓，術(shù)中骨窗要盡量足夠大、足夠低、足夠前，同時(shí)保護(hù)好側(cè)裂血管，使其得到充分松解。

2 結(jié) 果

術(shù)后半年行 ADL[1]評(píng)分：本組62 例高血壓腦出血患者愈后達(dá)到Ⅰ級(jí)康復(fù)(完全恢復(fù)) 17例，達(dá)到Ⅱ 級(jí)康復(fù)(輕癱、失語(yǔ)，但生活尚能自理) 10 例，達(dá)到Ⅲ級(jí)康復(fù)(偏癱，需人幫助 ，扶拐可走)23例，達(dá)到Ⅳ 級(jí)康復(fù)(重殘，臥床，保持意識(shí)) 5 例，剩下9例患者其中植物生存 4例，死亡 3例，死亡原因?yàn)樾?、肺、腦功能衰竭。

3 討 論

3.1 高血壓腦出血在我國(guó)每年發(fā)病率在 50 .6/10萬(wàn)～78/10萬(wàn)[2,3]，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急、變化快、死殘率高，有明顯意識(shí)障礙但還沒(méi)有出現(xiàn)腦疝的患者，外科手術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)科治療。高血壓腦出血患者的手術(shù)治療主要目的是清血腫、降顱壓，以及有效防止和減輕出血后的繼發(fā)損傷，提高生存率和生存質(zhì)量。

3.2 高血壓腦出血患者的手術(shù)指征：通常情況下幕上出血量＞30 mL，小腦出血量＞10 mL。另外出血部位、病情的演變、意識(shí)障礙情況以及患者血壓、臟器功能情況都是影響手術(shù)與否的因素。

3.3 高血壓腦出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)：通常情況下腦出血發(fā)生20～30min后形成血腫，約1～2 h可達(dá)到高峰，約6～7h后出血慢慢停止，出現(xiàn)周?chē)[、組織壞死情況，并逐漸加重[3]。因此我們強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征應(yīng)盡早手術(shù)[4,5]，手術(shù)最好在出血后6～24h這個(gè)時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)越早繼發(fā)損害就越小，神經(jīng)功能恢復(fù)也就會(huì)更好。

3.4 手術(shù)方式的選擇

目前神經(jīng)外科領(lǐng)域?qū)τ谥委煾哐獕耗X出血的手術(shù)方法有很多，但最常用的還是本組患者所用的3種。使用哪種手術(shù)方法更好一些，必須根據(jù)患者病情綜合考慮。鉆顱血腫穿刺引流抽吸術(shù)適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血，但本方法不能止血，最好在明確了無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)方可進(jìn)行，一般以出血后3d為好，特別是使用尿激酶時(shí)，減少出血機(jī)會(huì)；小骨窗微侵襲開(kāi)顱術(shù)對(duì)不同部位、不同血腫量的高血壓腦出血均能達(dá)到清除血腫，降低顱內(nèi)壓的目的，并且術(shù)中可以止血，另外顯微鏡的應(yīng)用使手術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、止血徹底，因此這種方法深受廣大術(shù)者的喜愛(ài)；去骨瓣開(kāi)顱減壓加血腫清除術(shù)通常情況下對(duì)于血腫量較大、中線偏移明顯以及出現(xiàn)腦疝癥狀的患者采用，術(shù)中骨窗要盡量足夠大、足夠低、足夠前，充分起到減壓作用。

3.5 術(shù)后處理

高血壓腦出血患者術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、脫水等治療外，重點(diǎn)是：①保持血壓穩(wěn)定，防止再出血或腦供血不足。②嚴(yán)格控制顱內(nèi)壓增高，減輕繼發(fā)性損害。③防治肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。我們主張患者病情度過(guò)穩(wěn)定期后康復(fù)治療早期介入，這樣即可以防治并發(fā)癥，又能早日促進(jìn)患者蘇醒[5]，減少病殘率，如吞咽、言語(yǔ)治療，患肢的被動(dòng)活動(dòng)功能練習(xí)，針灸治療；而當(dāng)患者有意識(shí)后開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使他們盡快康復(fù)，減少致殘率。

4 體 會(huì)

高血壓腦出血患者的外科綜合治療重點(diǎn)是手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)治療的早期介入，對(duì)于患者的治愈率、致殘率有著重大影響。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢;湖北科技技術(shù)出版社,1998.

[2] 吳承遠(yuǎn).劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[3] 趙亞偉,楊衛(wèi)山,何伯勇,等.不同手術(shù)方法治療幕上高血壓血早期療效觀察[J]..中華神經(jīng)外科雜志,2004,20 (1) :72.

[4] Hokama M,Tanizaki Y,Mastuo K,et al .I ndications andlimitations for CT - guided stereotaxic surgery of hypertensive in2tracerebral haemorrhage,based on the analysis of postoperativecomp lications and poor ability of daily living in 158 cases[J].Acta Neur Ochir,1998,125 (4) :27–33.

[5] 漆松濤,彭林,程江鵬.積極提倡神經(jīng)外科術(shù)后早期康復(fù)的介入[J]..中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2003,18 (10) :627- 628.