曾麗梅

【摘 要】綜述了糖尿病延續(xù)護理的模式和護理干預內(nèi)容，認為延續(xù)性護理能有效利用醫(yī)療資源，將護理延續(xù)到社區(qū)，滿足患者自我護理的需求，使患者生理和心理得到全面支持，能有效預防并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生存質(zhì)量，適合推廣。

【關鍵詞】延續(xù)性護理；糖尿病；生活質(zhì)量

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0155-01

糖尿病的發(fā)病率逐年提升，中國是全球糖尿病患者第一大國，據(jù)IDF預測，如不加干預2040年我國糖尿病患者的數(shù)量將上升至1.54億。糖尿病是胰島素分泌缺陷以及靶細胞對胰島素的敏感性降低而導致的代謝異常。糖尿病患者若血糖長期控制不佳，可多器官功能不全，嚴重影響患者生存質(zhì)量甚至危及生命。傳統(tǒng)的護理指導，雖能夠在患者住院期間提供完善、優(yōu)質(zhì)的護理服務， 但由于糖尿病延續(xù)性強、難治愈、病程長，需配合延續(xù)性護理措施，將護理服務延續(xù)至家庭，延續(xù)護理干預能提高患者自我護理能力，減少在并發(fā)癥發(fā)生率和在住院率，對家庭和社會具有深遠意義。

1 延續(xù)性護理涵義

延續(xù)護理是指通過一系列行動設計以確?；颊咴诓煌】嫡兆o場所及同一健康場所收到不同水平的協(xié)作性和連續(xù)性照護服務，一般是指從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的延續(xù)服務。

2 糖尿病延續(xù)性護理模式及具體方式

2.1 基于醫(yī)院（hospital-initiated）的延續(xù)性護理模式

患者出院后，建立出院患者延續(xù)性護理檔案或護理回訪登記表通過電話定期訪問患者近期的血糖水平及生活狀況，指導患者健康的生活方式，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 “三位一體”（即醫(yī)院+社區(qū)+家庭）聯(lián)合的延續(xù)性護理模式，為患者提供全程無縫隙的專業(yè)護理服務。建立社區(qū)個人健康檔案，為患者在醫(yī)院復診提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立延續(xù)服務網(wǎng)絡等建立合作聯(lián)系，利用現(xiàn)代化交流平臺，發(fā)揮醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動作用，完善雙向轉(zhuǎn)診機制，建立預約就診、緊急救治的“綠色通道”。

2.3 基于社區(qū)的延續(xù)性護理模式

社區(qū)護士為主力軍建立電子健康檔案 ，制定社區(qū)延續(xù)護理方案 ，社區(qū)護士通過 家庭訪視或電話隨訪，監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，進行護理干預，社區(qū)居家護理的工作小組建立微信平臺開展定期答疑，也可了解患者自我管理的狀態(tài)和病情進展 。微信公眾號推送健康宣教講座，實現(xiàn)資源共享，定期舉行健康教育講座，設置社區(qū)宣傳欄。

3 糖尿病延續(xù)性護理的內(nèi)容

糖尿病患者“五駕馬車”包括飲食指導、運動指導、自我監(jiān)測指導、用藥指導、健康教育。該模式下通過健康教育講座，微信公眾號，微信群，家庭訪視，電話隨訪等訪視做好患者指導。

（1）飲食管理在護理人員專門示范下對其飲食、體重等指標重點監(jiān)管，并設置血糖監(jiān)管目標值；（2）運動指導。根據(jù)患者身體耐受程度，為患者制定針對性的鍛煉方案，以有氧運動為主。（3）用藥指導，教育患者遵醫(yī)囑按時按劑量用藥的不能擅自停藥﹑減藥重要性。（4）自我監(jiān)測指導。教學血糖正確測量方法，避免不良反應事件的發(fā)生和潛在的用藥危險。

4 延續(xù)性護理對糖尿病患者的意義

糖尿病患者需終身用藥，糖尿病患者對疾病認知不足、對藥物作用認知低下常認為長期用胰島素或降糖藥會產(chǎn)生“成癮”，老年患者記憶力低下等，用藥依從性低較低，不利于血糖控制，增加并發(fā)癥風險?！疤铠喪健背鲈盒滩荒芨纳苹颊咭缽男?，延續(xù)性護理模式全方位多途徑反復護士與患者及家屬溝通，健康教育、保健技能指導工作到位，提高患者相關知識知曉率，該模式多學科合作，心理醫(yī) 生、營養(yǎng)師、運動康復師、藥劑師、臨床醫(yī)師、護士以及患者及家屬多途徑密切溝通，為患者制定更好的治療護理方案，積極采取措施控制血糖，通過定期家庭訪視，居家護理等，監(jiān)督、指導患者及家屬，加強家庭內(nèi)在和外在支持，針對不同的心理問題給予個性化的干預，有效改善患者患者負面情緒，自我護理能力健康生活方式得到較大提高，減少在住院次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生，減少對家庭照顧者的依賴性，繼而減輕照顧者疾病護理、情感支持、經(jīng)濟等方面的負擔，提高家庭生活質(zhì)量，從而提高患者對護士滿意度，護士被視為家庭一員，護患信任度高，關系和諧，進而提高遵醫(yī)行為，形成良性循環(huán)，促進健康。

5 總結(jié)

延續(xù)性護理具有復雜的 多維度、多機構(gòu)、跨專業(yè)的屬性，我國糖尿病患者的延續(xù)性護理還處于探索階段，還沒有被社會大眾所熟知，很多患者對該模式所采取家庭訪視等形式有抵觸甚至拒絕。此外，護理人員作為延續(xù)性護理的主力軍，既要完成臨床工作又要承擔延續(xù)護理工作，任務重、身心負荷大，社區(qū)護士短缺，社區(qū)醫(yī)療資源和技術力量薄弱，且雙向轉(zhuǎn)診機制不健全，學科、部門的協(xié)調(diào)與合作不到位。這些都是要繼續(xù)研究和解決的方面，研究適合我國國情及醫(yī)療規(guī)劃的延續(xù)性護理模式，為糖尿病患者提供優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護理服務，改善生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負擔。

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