婁 巖 常曉敏 田淑俠 程遠(yuǎn)娟 江 波 高東輝 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

隨著人口老齡化趨勢的加快，老年腎病患者接受血液透析(HD)的比例逐年增加，而且年齡也越來越大〔1〕。HD是最常見的血液凈化方式之一，HD能代替部分腎臟功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。但是HD并發(fā)癥較多，如低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣等〔2〕，嚴(yán)重影響老年透析患者的情緒，打擊治療疾病的信心，降低了治療疾病的依從性和主動性，增加透析死亡率。為提高老年患者的透析質(zhì)量，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生率，降低死亡率，現(xiàn)將老年患者HD并發(fā)癥的原因分析和治療現(xiàn)狀給予綜述。

1 老年患者HD并發(fā)癥的原因分析與治療現(xiàn)狀

1.1 心血管并發(fā)癥 由于老年人的自身因素，如血液動力不穩(wěn)定，機(jī)體耐受程度差等，很難達(dá)到充分性透析，所以老年患者HD心血管系統(tǒng)并發(fā)癥較多，也較為復(fù)雜〔3〕。據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明心血管并發(fā)癥是老年HD主要的死亡原因，因此應(yīng)加強(qiáng)透析性心血管并發(fā)癥的預(yù)防和治療〔4〕。

1.1.1 低血壓 老年透析患者最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為50% ～75%〔5〕，一般在透析后3 h出現(xiàn)，常伴有出汗、頭暈、周身不適等癥狀。老年患者較年輕患者更易出現(xiàn)此并發(fā)癥，更為嚴(yán)重，并且容易引起其他并發(fā)癥，因此在HD的過程中應(yīng)特別重視〔6〕。透析性低血壓主要原因有:①老年患者的自身機(jī)體因素，如營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化、機(jī)體耐受性差、心臟代償能力不足等〔7〕;②透析速度過快、透析量過大或者透析前服用降壓類的藥物〔8〕;③有效循環(huán)血量減少、透析液鈉濃度過低及其透析液溫度過高〔9〕。針對以上原因除補(bǔ)充營養(yǎng)，改善貧血，減緩?fù)肝鏊俣?，擴(kuò)充血容量等基本措施外，可采取建設(shè)性的治療方案。白霞鳳〔10〕報道采取低溫聯(lián)合可調(diào)鈉治療透析性低血壓取得很好的療效，具體措施是在低溫聯(lián)合的情況下透析40 min后將透析鈉濃度由146 mmol/L線性降到136 mmol/L，透析即將結(jié)束前恢復(fù)到正常水平。付源等〔11〕將具有選擇性激動外周血管α1受體效應(yīng)的鹽酸米多君與低溫血液透析聯(lián)用能夠降低癥狀性低血壓的發(fā)生率，值得臨床推廣。老年透析患者透析過程中參麥注射液聯(lián)合50%的葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，能保持透析時的血壓穩(wěn)定，有效率為89%，對低血壓的預(yù)防有很大的治療效果〔12〕。

1.1.2 高血壓 據(jù)國外文獻(xiàn)報道此并發(fā)癥發(fā)生率為50%～90%〔13〕，透析性高血壓具有比較頑固、難以處理、越透越高的特點(diǎn)，也是透析病人死亡的主要因素之一〔14〕。透析過程中高血壓發(fā)生的主要原因是:①高張液體輸入過快過多，細(xì)胞外液體容量擴(kuò)增〔15〕;②透析時情緒緊張，腎素分泌增加，及原有高血壓病史;③超濾不足，或者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(rHu-Epo)〔16〕。一般治療措施為控制水鹽的攝入量，保持兩次HD干體重變化不超過4%。對于腎素依賴性高血壓，透析期間可含服降壓藥物，如硝苯地平、開博通，必要時靜脈滴注硝普鈉〔17〕。馮婉娜等〔18〕報道指數(shù)衰減透析鈉濃度可明顯減少透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生，具體方法是在透析的整個過程中將起始鈉濃度由150 mmol/L線性下降到135 mmol/L，此法值得臨床推廣。

1.1.3 心律失常 據(jù)國外文獻(xiàn)報道透析引起的心率失常的發(fā)生率為31%左右〔19〕，一般在透析后2～4 h開始出現(xiàn)，主要癥狀是胸悶、心悸、頭疼，心前區(qū)疼痛等，是透析過程中常見的死亡原因之一，每年大約20%的血液透析患者死亡〔20〕，其中31%患者死于心律失常。老年HD并發(fā)癥心律失常主要的類型、并發(fā)原因及治療措施如下:①房室傳導(dǎo)阻滯:主要原因是高血鉀，血鉀濃度過高抑制心肌的興奮性，降低了傳導(dǎo)速度。治療措施是:透析期間禁止食用含鉀離子豐富的食物，如香蕉、橘子等。同時也要積極治療原發(fā)病。先透析后超濾，可以避免超濾的過程中血鉀進(jìn)一步升高，并且可以酌情選用第三代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥物〔21〕。另一種措施是在透析早期靜脈注5%NaHCO3溶液300 ml，促使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，減輕心臟的進(jìn)一步損傷〔22〕;②室上性心動過速:以心房撲動和心房纖顫為主，主要原因是低鉀血癥，也是獨(dú)立的危險因素〔23〕。治療措施:透析過程中可以進(jìn)食含鉀豐富的食物。嚴(yán)格控制透析期間的體重，透析期間體重增加小于3 kg。透析液鉀離子濃度的選擇應(yīng)根據(jù)個體的情況進(jìn)行選擇，一般透析鉀濃度在3.0～3.5 mmol/L時，心律失常發(fā)生率較低〔21〕。馬櫻〔24〕報道若發(fā)現(xiàn)心律變化時，將血流量降到150～180 ml/min，然后靜脈滴注胺碘酮(150 mg加入50%葡萄糖40 ml)，可以有效治療透析并發(fā)的心律失常。針對不同類型透析性心律失常給予相應(yīng)治療，可以有效治療心律失常，提高老年的透析質(zhì)量、降低死亡率。

1.1.4 心力衰竭 發(fā)生率為19.2%〔25〕，臨床表現(xiàn)為端坐呼吸，口唇發(fā)紺，咯粉紅色泡沫樣痰，呼吸頻率和心率加快等癥狀。主要原因是高血壓和貧血〔26〕，其次是營養(yǎng)不良、膠體補(bǔ)充過多過快、超濾不足等。一般治療措施為吸氧，立即取端坐位，限制水鹽攝入，限制高血壓，增加透析次數(shù)，限制超濾量等。劉軍等〔27〕報道在透析后靜脈推注1 g左旋肉堿，6個月后觀察統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明評價心臟的各項(xiàng)指標(biāo)，如心排出量、左室射血量等都趨于正常，并且接受左旋肉堿治療的老年HD沒有發(fā)生心力衰竭的現(xiàn)象，此法可以在臨床廣泛推廣。溫黎青等〔28〕報道左旋卡尼汀聯(lián)合環(huán)磷酰苷葡胺也有改善透析引起的心力衰竭之功效，治療后心肌功能評價分級提高，具體方法是90 mg環(huán)磷酰苷葡胺加入10%葡萄糖20 ml，1 g左旋卡尼汀加入0.9%NaCl溶液15 ml，然后同時靜注，1次/d，1 w為一療程。

1.2 肌肉痙攣 發(fā)生率為10% ～15%，具有一過性、疼痛劇烈的特點(diǎn)，常發(fā)生于透析的中后期，老年患者常會因此提前結(jié)束透析，從而影響透析質(zhì)量〔29〕。發(fā)生機(jī)制與低鈉和循環(huán)量減少有很大關(guān)系，其次是組織缺氧、PH值升高等影響因素。一般治療措施有保證老年患者透析期間體重變化在5%的干體質(zhì)量以內(nèi)，靜脈補(bǔ)充生理鹽水或者葡萄糖酸鈣等〔30〕。艾萍等〔31〕報道利用可調(diào)鈉HD方法能夠有效防治肌肉痙攣，具體方法是在透析的全過程中將初始鈉濃度145 mmol/L以每小時2～3 mmol/L的速度降到135 mmol/L。姚利群等〔32〕在每次透析治療后將1 g左旋卡尼汀加入0.9%生理鹽水15 ml緩慢靜推，12 w后結(jié)果表明肌肉痙攣的發(fā)生率明顯下降，而且此法對老年人機(jī)體無副作用，同時還能改善心肌之功效。

1.3 頭痛 發(fā)生率為5% ～10%〔33〕，頭痛的特點(diǎn)是前額及顳部為主的悶痛或脹痛，透析后癥狀消失。多與失衡綜合征、高血壓、神經(jīng)性頭痛相關(guān)。一般處理措施是給予老年透析患者鎮(zhèn)靜、止痛劑，或者是采用中醫(yī)針灸的方法〔34〕。羅國鴻等〔35〕報道給予老年透析患者適當(dāng)?shù)臄U(kuò)血管治療減少腦血流速度，能夠降低透析性頭痛的發(fā)生率。劉猛等〔36〕報道可調(diào)鈉透析可以降低頭痛的發(fā)生率，此法具有維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡而不會引起口渴感的優(yōu)點(diǎn)，具體方法是透析的過程中將透析鈉濃度由148 mmol/L線性下降到138 mmol/L，有較強(qiáng)的臨床實(shí)用價值。谷紅霞等〔37〕經(jīng)過試驗(yàn)證明臨床普遍應(yīng)用的無醋酸鹽碳酸氫鹽透析液能降低頭痛的發(fā)生率。

1.4 失衡綜合征(DS) 其發(fā)生率為3.4% ～20%，常發(fā)生在HD的誘導(dǎo)期，患者常伴有頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀。主要原因是①透析過程中血漿尿素清除速度大于顱內(nèi)尿素清除速度，產(chǎn)生尿素反向滲透效應(yīng);②腦脊液酸中毒。一般治療措施為調(diào)節(jié)干體重、合理攝入蛋白、增加透析頻率等。主要治療和預(yù)防措施是:①維持老年人蛋白營養(yǎng)有助于降低DS的發(fā)生率〔38〕;②可調(diào)鈉透析、靜注高張鈉(心血管疾病患者慎用)、靜注50%的葡萄糖40～60 ml都可以有效預(yù)防DS〔39〕。但應(yīng)注意DS一般在24 h內(nèi)自行緩解消失，若不恢復(fù)應(yīng)考慮其他因素。

2 小結(jié)

近年來環(huán)境的污染加劇、生活節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的改變等諸多因素容易引起老年人心血管疾病和糖尿病，心血管疾病及糖尿病卻成為慢性腎臟疾病重要的誘發(fā)因素〔40〕。隨著老齡化的趨勢逐年加劇，腎臟疾病所導(dǎo)致的老年終末期腎病也越來越多〔41〕，目前治療終末期腎病的主要方法有HD、腹膜透析和腎臟移植，由于經(jīng)濟(jì)、文化背景等因素諸多家庭選擇維持性HD來代替部分腎臟功能，維持生命，所以透析患者人群組成結(jié)構(gòu)中老年患者占有很大比例。雖然透析技術(shù)及透析儀器不斷完善，但由于老年機(jī)體的諸多因素，如營養(yǎng)不良、高血壓等，影響透析的充分性，很容易引起并發(fā)癥，增加老年透析患者死亡比例，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視并發(fā)癥的防治。醫(yī)護(hù)人員首先要對老年透析患者及其家屬進(jìn)行宣教，制定個體透析方案。在透析的過程中密切觀察病情，做好盡快、盡早處理。掌握老年患者透析的時機(jī)，保證老年患者透析的充分性，同時維持營養(yǎng)、補(bǔ)充足夠的能量。對透析過程中心血管的并發(fā)癥多考慮體液因素，不同的心血管并發(fā)癥應(yīng)采取不同的措施，如可調(diào)鈉透析、體液滲透壓的調(diào)整等。其他并發(fā)癥也要采取相應(yīng)的治療措施。

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