劉俊琪 李 梅 薛愛(ài)玲 (北京海淀醫(yī)院，北京 100081)

隨著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷完善和診療水平的提高，國(guó)人預(yù)期壽命已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平，其中高齡老年人已占有相當(dāng)大的比例，老年性疾病尤其是心血管病的發(fā)病率逐年增加。本文通過(guò)對(duì)116例90歲以上高齡老年人彩色多普勒超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討90歲以上老年人隨著生理性老化和老年慢性疾病的共同作用及心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2008～2010年我院共有116例90歲以上的老年人進(jìn)行了彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，其中男71例，女45例;年齡90～99歲，平均年齡92.3歲。

1.2 方法 使用GE Vivid-7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～2.5 MHz?；颊咦髠?cè)臥位，常規(guī)切面檢查;M型超聲測(cè)量各心腔的大小、室壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度、心臟收縮功能;二維超聲觀察心臟室壁運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常、各瓣膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)及啟閉情況;彩色多普勒超聲觀測(cè)各瓣口的血流情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 左房擴(kuò)大:前后徑＞38 mm;左室擴(kuò)大:舒張末前后徑男＞55 mm，女＞50 mm;左室心肌增厚:室間隔和左室后壁厚度＞11 mm;左室射血分?jǐn)?shù)(EF)＜50%提示左室收縮功能減低;二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲蠓逯盗魉?E)及舒張晚期最大峰值流速(A)比值，即E/A＜1提示左室舒張功能減低。探測(cè)收縮期三尖瓣反流速度，根據(jù)簡(jiǎn)化的伯努利方程式計(jì)算三尖瓣反流壓差，加上右心房壓常數(shù)(10 mmHg)，肺動(dòng)脈收縮壓SPAP(mmHg)=4V2+10，肺動(dòng)脈收縮壓≥40 mmHg提示存在肺動(dòng)脈高壓。

2 結(jié)果

2.1 心臟基本結(jié)構(gòu)特征 116例患者中無(wú)1例先天性心臟病及風(fēng)濕性心臟病。心臟基本情況:左房增大35例(30.2%)，左室增大9例(7.8%)，右房增大11例(9.5%)，右室增大3例(2.6%)，左室心肌增厚14例(12.1%)，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常6例(5.2%)。

2.2 瓣膜鈣化造成的血流變化 116例患者中，主動(dòng)脈瓣狹窄6例(5.2%)，單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全20例(17.2%)，單純二尖瓣關(guān)閉不全19例(16.4%)，同時(shí)有主動(dòng)脈瓣和二尖瓣關(guān)閉不全45例(38.8%)，三尖瓣關(guān)閉不全71例(61.2%)，無(wú)二尖瓣狹窄。

2.3 心臟功能 116例患者中，左室收縮功能減低10例(8.6%);96例(82.8%)患者 E/A＜1，8例(6.8%)患者E/A＞1，12例(10.4%)患者二尖瓣口血流呈單峰;以三尖瓣反流計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓增高19例(16.0%)。

3 討論

本文116例90歲以上老年人超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，心臟腔室改變以左房增大(30.2%)和左室心肌增厚(12.1%)為主要表現(xiàn)，心臟功能改變以左室舒張功能減低為主，超過(guò)82%，收縮功能減低僅8.6%。心臟舒張功能減低是臨床較為常見的心臟病理性改變。左室舒張功能減低是由于左室舒張期主動(dòng)松弛能力受損，心肌順應(yīng)性降低、僵硬度增加，導(dǎo)致左室舒張期充盈受損、左室舒張末壓增高、左房擴(kuò)大等一系列的改變〔2〕。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，左室舒張功能逐漸減退〔3〕;年齡老化對(duì)心室充盈特征的影響比EF更大，尤其是在高齡老年人中，心臟儲(chǔ)備功能逐漸降低，心肌缺血、心肌纖維化、全身代謝功能的改變使房室壁僵硬度增大，彈性減退，心肌的舒張功能較收縮功能更早受損，是老年人心臟退行性變的一種表現(xiàn)，其發(fā)生常早于心臟收縮功能減低〔4〕。

超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心室射血分?jǐn)?shù)尚有難度，臨床實(shí)踐中可通過(guò)測(cè)量三尖瓣反流速度間接計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓來(lái)評(píng)估患者的右室收縮功能。老年人右心功能減低主要與右室壓力負(fù)荷增加(如肺動(dòng)脈高壓)、右室心肌缺血等疾病有關(guān)，其中因左心病變引起的肺動(dòng)脈高壓是老年人中較為常見的原因〔5〕，如缺血性心臟病、心肌病、左室收縮和(或)舒張功能減低、瓣膜鈣化等，逐漸造成左心壓力升高，肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起右心室收縮功能減低。高齡老年人是患肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)人群，左室舒張功能減低、二尖瓣反流、左房增大、左室心肌增厚是他們常見的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，加之老年患者肺纖維組織增多、肺毛細(xì)血管因彈性減弱而壓力增高，一旦身體發(fā)生各種疾患，心臟功能就會(huì)出現(xiàn)失調(diào)。有報(bào)道肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致慢性心衰患者預(yù)后較差，合并肺動(dòng)脈高壓的左心衰竭患者死亡率高于未合并肺動(dòng)脈高壓者〔6〕。因此對(duì)高齡老年人肺動(dòng)脈高壓的早期篩查很重要，目前最常用的方法是超聲心動(dòng)圖，它是無(wú)創(chuàng)非侵入性的，一般能顯示是否存在右心室擴(kuò)大和(或)肺動(dòng)脈壓升高，評(píng)判患者右心室功能。

老年退行性心臟瓣膜病又稱老年鈣化性心臟瓣膜病，是一種隨年齡增加以瓣膜內(nèi)鈣質(zhì)沉著為特征的老年人常見心臟瓣膜病變。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)70歲以上尸檢病例中有主動(dòng)脈瓣或二尖瓣環(huán)鈣化者占 30%，80歲以上占 75%，90歲以上達(dá)100%〔7〕，諸多相關(guān)因素分析中，認(rèn)為年齡增長(zhǎng)是最主要的危險(xiǎn)因素〔8〕。隨著年齡增長(zhǎng)，心臟瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變，瓣膜及瓣環(huán)的改變以纖維化增厚、鈣質(zhì)沉著、鈣化斑塊形成為主，瓣膜增厚、彈性減弱，導(dǎo)致瓣膜啟閉功能異常，鈣化常從瓣周和瓣膜基底部開始，逐漸向瓣膜體部和游離緣發(fā)展，瓣葉間黏連融合不明顯，由此造成瓣膜狹窄的并不多，多數(shù)瓣膜功能影響表現(xiàn)為不同程度的瓣膜關(guān)閉不全，可伴有單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能異?！?〕。本研究對(duì)象均為90歲以上高齡老年人，主動(dòng)脈瓣和二尖瓣均有不同程度的瓣葉、瓣環(huán)鈣化，引起的瓣膜功能障礙以關(guān)閉不全為主，且以聯(lián)合瓣膜病變明顯(38.8%)，主動(dòng)脈瓣狹窄僅為5.2%，未檢出二尖瓣狹窄。老年鈣化性心臟瓣膜病進(jìn)展緩慢，但是對(duì)于高齡老年人而言，它是引起充血性心衰、心律失常、心臟傳導(dǎo)障礙、暈厥和猝死的重要原因。

本文分析了90歲以上高齡老年人心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，提示心臟的健康狀況既會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)生退行性變化，同時(shí)也會(huì)因合并某些慢性疾病加重這種變化。老年人特別是高齡老年人應(yīng)定期通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟功能的改變，積極治療慢性疾病，加強(qiáng)早期干預(yù)和預(yù)防，從而延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。

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