宇 軻 王建軍 王繼云 (中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院心血管外科，河北 廊坊 065000)

賁門癌為消化道惡性腫瘤的常見病和多發(fā)病，早期檢出率低，一旦發(fā)現(xiàn)多為中、晚期。由于中、晚期賁門癌病變范圍廣，常侵犯周圍組織及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確診時已有近1/3的患者不能手術(shù)切除。單純外科手術(shù)治療5年生存率低，多數(shù)病人在2～3年死于復發(fā)和轉(zhuǎn)移〔1〕。本文就我院近年來采用125Ⅰ放射性粒子支架置入賁門聯(lián)合介入胃左動脈灌注化療加超液態(tài)碘化油、明膠海綿栓塞化療治療賁門癌患者，與同期28例賁門癌置入普通不帶放射粒子支架以及全身靜脈化療的患者比較近期以及遠期生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例中，男35例，女21例，年齡54～68〔平均(60.5±2.1)〕歲;全部患者均經(jīng)食管鋇餐、胃鏡、胸部CT檢查及活檢證實為食管鱗狀細胞癌，腫瘤臨床分期均為Ⅲ～Ⅳ期。隨機將患者均分為治療組和對照組。

1.2 支架術(shù)前準備和器械 術(shù)前常規(guī)食管鋇餐觀察病變長度及狹窄程度、血常規(guī)、免疫指標。放射性125Ⅰ粒子(6711型)由中國原子能科學院生產(chǎn)，呈圓柱狀，長4.8 mm，圓柱直徑0.8 mm;半衰期為59.6 d，能量為27.4～31.5 MeV X射線及35.5 MeVγ射線，初始劑量率為7.7 cGy/h，有效照射距離1.7～2.0 cm。所有病例臨床應用粒子活度0.5～0.8 mC。治療計劃系統(tǒng)(treatmentplan system，TPS)由北京原博新創(chuàng)生物醫(yī)學工程有限公司提供。Savary探條擴張器，直徑依次為(5、7、9、11、15 mm)，支架為南京微創(chuàng)帶膜自膨脹式鈦鎳合金支架。

1.3 支架操作方法 將治療組患者的胸部CT掃描到TPS中，精確重建食管腫瘤的三維立體圖像，經(jīng)計算機根據(jù)腫瘤體積大小和形狀計算出所需放射性粒子的劑量及放置位置。根據(jù)食管病變長度及部位選擇支架型號。將經(jīng)TPS系統(tǒng)計算的放射性粒子準確固定在支架外側(cè)。數(shù)字減影血管照影(DSA)透視下，造影確定狹窄位置以及長度，作標記，通過導絲將置入器送入狹窄部位，緩慢推移外套管，待支架自然撐開后退出置入器，透視觀察食管段的情況、支架及粒子的位置，再次造影顯示狹窄擴張程度，必要時應用球囊擴張，手術(shù)后進食涼流食2 d，每2 w化驗血常規(guī)，觀察白細胞變化。對照組采用相同方法，置入相同的不帶粒子的支架。

1.4 介入化療栓塞術(shù) 治療組患者賁門放射性粒子支架置入術(shù)1 w后，在局麻下采用Seldinger法經(jīng)右股動脈穿刺插管，所用導管為Cook公司5F Cobra導管，先行腹腔動脈DSA檢查，了解胃左動脈的開口及走行。導管進入胃左動脈開口后，行胃左動脈造影，緩慢注入化療藥物后應用超液化碘油或明膠海綿進行栓塞。灌注藥物有:草酸鉑(L-OH P)130 mg/m2，亞葉酸鈣(CF)150 mg/m2，5-氟 尿 嘧 啶 (5-Fu)500 mg/m2。5-Fu 350 mg/m2，靜滴6 ～8 h，第2、5 天;CF 100 mg/m2用5-Fu前1 h靜滴，第2、5次兩次治療的間隔時間4～5 w。肝轉(zhuǎn)移病例同時行肝動脈灌注化療及栓塞術(shù)。

1.5 對照組治療方案 對照組患者賁門普通支架置入術(shù)1 w后，全身靜脈化療，L-OH P 130 mg/m2，靜滴3 h，第1次;5-Fu 350 mg/m2，靜滴6～8 h，第1～5天;CF 100 mg/m2用5-Fu前1 h靜滴，第1～5次;每21 d為1個周期。3個周期后評定療效，無效者改用其他方案，有效或穩(wěn)定者繼續(xù)應用，共4～6個周期，全組共完成136個周期。

1.6 療效評價標準 根據(jù)實體瘤療效通用標準評價近期療效，即腫瘤完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(NC)，進展(PD)。

1.7 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組介入支架術(shù)前28例均伴有不同程度的吞咽不適感，術(shù)后1～5 d均有不同程度的改善。全部化療6個周期后雙對比檢查:胃腸雙重造影、腹部CT和超聲顯示腫塊、癌變潰瘍體積及周圍淋巴結(jié)均較前縮小;23例灌注后胃鏡檢查提示病灶明顯縮小甚至消失，賁門開放自如。11例肝轉(zhuǎn)移者同時行肝動脈灌注化療及栓塞術(shù)后，CT檢查提示轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定。按病變縮小的體積和范圍測定后，得出CR 21.4%(6/28)，PR 60.7%(17/28)，SD 7.1%(2/28)。對照組28例術(shù)前亦均伴有不同程度的吞咽不適感，支架后均有不同程度的改善。6個周期治療結(jié)束后CR 3.6%(1/28)，PR 32.1%(9/28)，SD 28.6%(8/28)。組間比較顯著(P＜0.05)。

2.2 生存期 治療組生存期限為6～26個月，平均11.5個月;現(xiàn)有5例存活。對照組生存期限為3～18個月，平均5.8個月;現(xiàn)有2例存活。治療組平均生存期明顯延長于對照組(P＜0.01)。經(jīng)隨訪兩組的 1、2、3年生存率分別為:71.43%、39.29%、17.86%和46.43%、32.14%、7.14%，兩組1年生存率比較有顯著差異(P＜0.05)。

3 討論

對于晚期已失去手術(shù)機會的賁門癌患者以往主要以靜脈化療和放療為主要手段，但療效欠佳。近年來，介入治療已廣泛地應用在消化道惡性腫瘤的治療中。動脈灌注化療的優(yōu)點在于藥物直接進入腫瘤供血動脈，局部濃度高，作用集中，同時也降低了藥物的全身毒性反應;避免藥物首先經(jīng)肝、腎等組織而被破壞、排泄(首過效應);減少藥物與血漿蛋白結(jié)合而失效的概率。供血動脈是有效給藥的關鍵，通過動脈插管灌注化療，一次性腫瘤局部注入化療藥物，可以使腫瘤內(nèi)藥物濃度提高10～30倍，患者的不良反應時間短，加之給輔助藥物支持治療，可達到抑制或殺死腫瘤細胞的目的〔2〕。

賁門癌的主要供養(yǎng)動脈是胃左動脈的食管賁門支，經(jīng)胃左動脈灌注化療藥物無疑是最佳途徑，使腫瘤局部化療藥物的首過效應大大提高，從而更加有效地殺死更多的腫瘤細胞;明顯減輕了化療藥物的全身毒副作用，有效地保護全身重要器官，尤其是肝臟、腎臟等代謝器官;由于栓塞了主要供血動脈(胃左動脈)，從而使腫瘤組織的壞死率和再生能力減低，為延長治療周期取得更多的時間〔3，4〕?；颊咴谥委熀螅霈F(xiàn)程度不同的癥狀緩解，可以通過少量至大量的體外營養(yǎng)補充，增加自身的能量來源，減緩惡液質(zhì)的發(fā)生，在某種程度上也可延長患者的有效生存期〔5〕。

放射性125Ⅰ粒子常用于癌腫組織間放療，即內(nèi)放療，其粒子為外徑0.8 mm、長4.5 mm的鈦殼密封放射源。放射性125Ⅰ粒子釋放低能的X射線，其能量為27～35 key，半衰期為59.43 d，組織穿透能力為1.7 cm。這種組織間放射治療癌腫具有以下優(yōu)點:(1)可以有效提高射線的腫瘤局部與正常組織劑量配比;(2)腫瘤的再增殖由于受到射線持續(xù)的照射而明顯減少;(3)連續(xù)低劑量照射可抑制腫瘤細胞的有絲分裂;(4)放射抗拒的乏氧細胞減少;(5)副反應小;(6)方法簡便，患者易接受。組織間放療對患者及與之接觸的他人是安全的。

目前國內(nèi)尚無正式的被許可使用于臨床的放射性支架，普通食管支架對腫瘤無任何治療作用;125Ⅰ粒子組織間植入對腫瘤的治療已在外科術(shù)中應用并證實是安全有效的。將攜帶125Ⅰ粒子的食管內(nèi)照射支架置入病變部位，使125Ⅰ粒子直接貼敷于腫瘤邊緣，對腫瘤組織進行低劑量、長期照射達到既解除患者吞咽困難問題，又能起到抑制甚至殺滅腫瘤組織的作用〔6〕。放射源能最大限度地接近腫瘤組織，使之有效殺傷腫瘤細胞，發(fā)揮破壞腫瘤組織的作用〔7〕。

本組結(jié)果表明:經(jīng)胃左動脈灌注化療藥物的療效確切，全身化療反應輕。但灌注后的出血并發(fā)癥存在，有報道引起胃出血的發(fā)生率相當高，約占24.2%，但本組28例中僅有1例。分析原因:熟悉胃左動脈的開口、走行及其變異，插管操作輕柔;化療藥物毒副作用小;灌注過程中將化療藥物盡量稀釋，推注時應緩慢進行;術(shù)后應用保護胃黏膜的藥物等。另外由于提前放置帶粒子支架本身是帶膜的，在一定程度上壓制賁門腫瘤壞死后的出血。介入胃左動脈化療栓塞，結(jié)合賁門放射性125Ⅰ粒子支架置入，二者相得益彰，既解決進食困難和化療的毒副反應，也可以減少放療的劑量，減輕局部副作用;同時放射性粒子可以長期有效抑制腫瘤生長，延長患者的生存時間，提高近期生存率。

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3 李茂全.胃癌介入治療的現(xiàn)狀和研究進展〔J〕.介入放射學雜志，1999;9(1):51.

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6 王志康，牛占叢，段國辰，等.攜帶125Ⅰ粒子食管內(nèi)照射支架治療中、晚期食管癌療效分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2006;28(6):476-7.

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