何金國 張友忠 趙震穎 方 陽 楊國慶 (上海中冶醫(yī)院骨科，上海 200941)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在老年人群中非常常見，由于骨折愈合速度較慢，需長期臥床休養(yǎng)，并發(fā)癥較多，骨折常引起嚴(yán)重的疼痛，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。保守治療效果不佳，大部分老年人又不能耐受或不接受較大型手術(shù)。我科自2007年5月至2010年1月應(yīng)用球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(pecutaneous kyphoplasty，PKP)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折28例，取得了滿意的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 28例患者(45節(jié)椎體)，多為摔跌傷所致胸腰椎骨折，男6例，女22例。年齡50～82〔平均(74.4±7.4)〕歲。腰背部疼痛7 d～12個月。陳舊性骨折23例，新鮮骨折5例。范圍:胸9～腰5，有并發(fā)癥者居多，高血壓21例，糖尿病13例，冠心病20例，慢性支氣管炎12例，哮喘2例。骨折分型均為穩(wěn)定性壓縮性骨折，壓縮不超過椎體高度1/3。術(shù)前無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，影像學(xué)檢查均符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，椎體后壁較完整。術(shù)前疼痛評定方法采用國際通用疼痛目測分級評分法(visual analog scale，VAS，10分制)評分為6～9分，平均7.89分。

1.2 治療方法 患者入院后作全身檢查，心肺功能檢測、血氣分析等，全面評估手術(shù)耐受力，詳細(xì)查體，確認(rèn)疼痛椎體，針對并發(fā)癥進(jìn)行治療，如控制血糖、血壓等，術(shù)前作碘過敏試驗。視患者情況采用全麻或局麻，患者俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，C臂機(jī)透視下經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺。正位像于椎弓根影的外上緣進(jìn)針，由外上向內(nèi)下指向棘突邊緣，側(cè)位沿椎弓根方向，穿刺達(dá)椎體后緣前方0.5 cm。抽出穿刺針芯，插入導(dǎo)針達(dá)椎體前緣后0.5 cm，拔出穿刺針套管，沿導(dǎo)針插入套管。用攻絲鉆擴(kuò)大針道置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，逐漸增加壓力至16～18 kPa，當(dāng)球囊擴(kuò)張達(dá)終板或椎體復(fù)位滿意時停止，透視正側(cè)位氣囊位置無誤。開始調(diào)制骨水泥，將骨水泥推入注射套管備用，取出球囊，當(dāng)骨水泥黏度呈牙膏狀時，透視下將骨水泥緩慢推入椎體內(nèi)，使空腔完全充滿，骨水泥不要超過椎體后緣〔1〕。同時透視正側(cè)位，觀察骨水泥有無外滲。5 min后取出套管。止血，縫合切口。術(shù)后觀察生命體征，抗炎對癥治療，術(shù)后6 h患者可半臥位，次日患者可下床少量活動，同時治療骨質(zhì)疏松，2 w后逐漸恢復(fù)正常活動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 共治療28例(45節(jié)椎體)，26例 (92.86%)患者術(shù)后腰背痛完全緩解，2例(7.14%)患者疼痛明顯緩解。19個胸椎(T9～12)，26個腰椎(L1～5)，其中單椎體壓縮骨折 17例，多椎體骨折14例。無手術(shù)失敗者，未誘發(fā)或加重其他疾病。注入骨水泥量3～6 ml，有3例(6.67%)發(fā)生輕度骨水泥滲漏(滲入椎體前方、側(cè)方、椎間隙各1例)，未產(chǎn)生不良后果。無脊髓、神經(jīng)根損傷和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時間6～17 d，平均8.5 d。術(shù)后定時隨訪，隨訪時間平均14個月(12～28個月)。

2.2 術(shù)后疼痛評定 術(shù)后1個月疼痛VAS評分0～2.6分，平均2.20分，與術(shù)前(平均7.89分)對比，t檢驗分析，有顯著性差異(P＜0.001)。術(shù)后1年全部隨訪，未見不良反應(yīng)，未見椎體高度下降;疼痛評估VAS評分0～3.5分，平均2.23分，與術(shù)后1個月對比無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

PKP是近幾年國內(nèi)開展的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的較新方法。加用球囊擴(kuò)張后，因骨水泥注入時壓力明顯減小，可用高黏度骨水泥(呈牙膏狀)，減少了骨水泥的滲漏可能，從而較單純經(jīng)皮成形術(shù)(PVP)提高了安全性，而且椎體高度恢復(fù)及填充更滿意〔2〕，有利于提高療效，臨床證明療效確切，創(chuàng)傷小，止痛效果立竿見影。臨床應(yīng)用PKP應(yīng)注意幾點:(1)明確診斷，確定致痛責(zé)任椎體，排除其他致痛原因，才能確保療效。(2)掌握好適應(yīng)證和禁忌證，適合疼痛性椎體壓縮性骨折、年老體弱、并發(fā)癥多和不能耐受較大手術(shù)的患者。禁忌證〔2〕:①有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者;②年輕患者;③妊娠者;④高動力骨折，如椎弓根或小關(guān)節(jié)骨折或爆裂性骨折骨塊向后移位;⑤嚴(yán)重心肺疾病者，出血性疾病;⑥椎體壓縮過多，后側(cè)壁不完整;⑦活動性感染;⑧不能配合者。(3)關(guān)鍵是尋找椎弓根進(jìn)針點和穿刺方向。本組采用椎弓根后進(jìn)針點，此入路較安全，骨水泥滲漏可能性小，但要方向準(zhǔn)確，不損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁。(4)經(jīng)皮與切開穿刺的選擇:局麻為首選〔2，3〕，自身經(jīng)驗是:身體條件較好、手術(shù)耐受力強(qiáng)或血壓穩(wěn)定、依從性好的患者，可選用局麻經(jīng)皮閉合穿刺，術(shù)中可隨時詢問患者下肢感覺情況，減少脊髓或神經(jīng)根損傷機(jī)會;對血壓較高、多節(jié)段骨折或依從性差者采用全身麻醉及小切口切開，精確定位穿刺。均需反復(fù)透視確認(rèn)穿刺準(zhǔn)確。(5)骨水泥外滲問題:由于椎體可能有潛在裂隙，注意在骨水泥黏度適當(dāng)時(牙膏狀)緩慢注入，邊注邊透視才能控制好骨水泥不外滲。如發(fā)生輕微外滲無嚴(yán)重后果可保守觀察對癥處置;嚴(yán)重外滲及后果者，需及時行開放性手術(shù)減壓處理〔2，3〕。骨水泥外滲發(fā)生比例各地文獻(xiàn)報道差別很大，在6%～73%之間，后凸成形術(shù)比非球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)骨水泥的滲漏比率明顯降低，在 1.4% ～6.7%之間〔4～6〕。

本文體會，PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折安全性好、創(chuàng)傷小，止痛效果滿意，能夠較好的復(fù)位傷椎高度，療效穩(wěn)定，是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法。

1 侯樹勛.脊柱外科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:1282-91.

2 葉曉健，袁 文.脊柱外科聚焦〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:133-43.

3 楊惠林，Hansen A，陳 亮，等.椎體后凸成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折〔J〕.中華骨科雜志，2003;23(5):262-5.

4 唐 海，戴 賀，陳 浩.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性骨折椎體壓縮性骨折的療效〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2007;7(11):833-6.

5 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures〔J〕.Spine，2001;26(14):1511-5.

6 Burton AW，Rhines LD，Mendel E.Vertebroplasty and kyphoplasty:a comprehensive review〔J〕.Neurosurg Focus，2005;18(3):19.