沈 薇

（新疆省伊寧市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 伊寧 835000）

近些年來腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域已發(fā)展成熟階段，在偏遠地區(qū)也正得到廣泛開展，既往異位妊娠主要以開腹手術(shù)治療為主，如今，腹腔鏡手術(shù)已成為治療異位妊娠理想的手術(shù)方法，近年來腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域已經(jīng)廣泛開展，現(xiàn)將伊寧市人民醫(yī)院分別在剖腹和腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)的兩組資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集伊寧市人民醫(yī)院2008年至2010年110例，年齡18～45歲，未婚12例，未育30例，產(chǎn)1次39例，產(chǎn)2次19例，既往有手術(shù)史10例（剖宮產(chǎn)史8例、2例闌尾手術(shù)史2例）術(shù)前診斷基本明確，均有手術(shù)指征，患者分成腹腔鏡組42例和開腹組68例，其中腹腔鏡組平均年齡27.7歲，內(nèi)出血約500mL，開腹組平均年齡29.7歲，內(nèi)出血500～1500mL，術(shù)前診斷基本明確，手術(shù)指證成立，主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血，尿、血HCG陽性，B超提示：宮內(nèi)無孕囊，附件區(qū)見孕囊和胎心及附件區(qū)腫塊，伴盆腔不等量積液，陰道后穹窿或下腹穿刺抽出不凝血。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

①腹腔鏡異位妊娠手術(shù)：患者均給予氣管插管全身麻醉，麻醉生效后，患者取頭低足高位，消毒、鋪巾、導(dǎo)尿，放置舉宮器，常規(guī)取臍上緣為第一穿刺孔，置入5～10mmTrocar，維持氣腹壓10～15mmHg，左右下腹麥?zhǔn)宵c各置—5mmTrocar放置操作器械，手術(shù)方式為輸卵管開窗術(shù)、和輸卵管切除術(shù)等，輸卵管開窗術(shù)適用于有生育要求的，包塊不大，輸卵管局部注射垂體后葉素，以減少術(shù)中出血，選擇遠離輸卵管系膜側(cè)妊娠部位，以單極電針線性切開1/3～1/2，深達輸卵管腔以正負壓吸引器水沖洗分離取出妊娠胚胎組織，切勿搔刮輸卵管黏膜，以免影響輸卵管功能。②輸卵管切除術(shù)（根治性手術(shù)）：適用于生育要求或雖有生育要求而輸卵管破壞較嚴重的，估計已喪失功能者，輸卵管切除術(shù)是用雙極電凝沿其細膜先凝后減，達子宮角部附近，通常輸卵管妊娠不必常規(guī)切除子宮角，以免延長手術(shù)時間和增加出血量，有部分病例用4～5圈套孔法，靠近輸卵管根部采用自制滑結(jié)腸線套扎切除。③輸卵管內(nèi)胚胎取出術(shù)：適用于輸卵管壺腹部或傘部尚未破裂者，是將妊娠產(chǎn)物自輸卵管壺腹部近子宮側(cè)向傘端擠壓胚胎組織，或用無損傷抓鉗或大匙狀鉗自妊娠部近端像遠端擠壓排出，可將甲氨蝶呤（MTX）40～40mg溶于5%葡萄糖10mL內(nèi)，腹腔鏡直視下注入病灶及周圍。④輸卵管開窗術(shù)：適用于有生育要求者，輸卵管流產(chǎn)型或未破裂或破口小的，術(shù)中要避免反復(fù)夾取過深引起的出血，以及過度電凝止血引起的術(shù)后輸卵管功能喪失，具體于輸卵管壺腹部妊娠的背側(cè)用單級電凝刀切開，輕輕擠壓出血胚，用無損傷抓鉗將管腔血胚碎塊取干凈，生理鹽水沖洗管腔，盡量不破壞輸卵管的完整性，以利于以后妊娠。

1.2.2 開腹組均采用腰硬、及硬膜外麻醉，按常規(guī)開腹手術(shù)行術(shù)前準(zhǔn)備，行下腹正中縱切口或恥骨聯(lián)合上二橫指約6～8cm，逐層進入腹腔，對輸卵管破壞程度重者和雖然輸卵管破壞不重但無生育要求者，行輸卵管切除術(shù)。對年輕有生育要求而輸卵管破壞程度輕者，行保守性手術(shù)。

2 結(jié) 果

兩組患者輸卵管壺腹部妊娠60例、傘端妊娠28 例，輸卵管峽部妊娠16 例，間質(zhì)部妊娠4例，卵巢部分切除術(shù)2例。術(shù)后處理及隨訪：兩組術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)監(jiān)測血壓、脈搏均正常，常規(guī)給予抗感染、補液治療、并留置導(dǎo)尿，術(shù)后均6～8h把尿管，鼓勵患者下床活動，行腹腔鏡患者術(shù)后疼痛輕，愈合快，行腹腔鏡患者術(shù)中均未發(fā)生臟器損傷，穿刺傷，電凝傷等并發(fā)癥，兩組均無切口感染并發(fā)癥，僅腹腔鏡組發(fā)生2例皮下氣腫，術(shù)后咽部不適患者12例，給予對癥治療均痊愈，出現(xiàn)皮下氣腫主要與手術(shù)操作者經(jīng)驗不足有關(guān)，因為腹腔鏡穿刺是具有一定的盲目性及風(fēng)險性，皮下氣腫一般是套管反復(fù)脫出或腹腔壓力過大，致使二氧化碳自腹壁切口進入皮下組織所致，所以要要求手術(shù)醫(yī)師嚴格遵循操作規(guī)程，達到操作穩(wěn)妥、熟練、輕柔。

3 討 論

近年來由于異位妊娠發(fā)病率逐漸上升，主要與人流、剖宮產(chǎn)率增高、盆腔感染、異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史、吸煙史、不孕癥、宮內(nèi)節(jié)育器的放置等高危因素有關(guān)，隨著婚前性行為的普遍化，未生育的異位妊娠患者數(shù)量明顯增加，傳統(tǒng)的治療是開腹手術(shù)，隨著技術(shù)的提高及不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越顯優(yōu)勢，輸卵管妊娠保守治療有了各種改進，腹腔鏡手術(shù)更適合有生育要求的患者，腹腔鏡可以在短時間內(nèi)完成探查和止血，對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)干擾較小，易于保持生命體征的平穩(wěn)，急診腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠有盆腹腔干擾少，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，腸蠕動恢復(fù)早，住院時間比開腹手術(shù)縮短3～4d。同時手術(shù)操作在完全封閉的腹腔內(nèi)進行，避免了臟器的暴露，術(shù)后粘連少、恢復(fù)較快，手術(shù)療效同開腹比較相同，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，同時傷口小且美觀，無明顯手術(shù)瘢痕，患者心理接受較開腹手術(shù)明顯，更適合于未婚、未育婦女[1-3]。本文腹腔鏡手術(shù)組和開腹組兩組比較，其術(shù)中不過出血量、術(shù)后體溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、腸蠕動恢復(fù)時間及住院時間差異有顯著性或非常顯著性。

經(jīng)剖腹手術(shù)治療宮外孕是婦科傳統(tǒng)而經(jīng)典的手術(shù)，經(jīng)歷了漫長的發(fā)展，已經(jīng)是一種很成熟的手術(shù)方式，通過我們將腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)和開腹手術(shù)治療異位妊娠兩種術(shù)式的臨床資料分析，腹腔鏡對異位妊娠的治療價值是一種很有發(fā)展前途的手術(shù)方式，醫(yī)師手術(shù)的經(jīng)驗積累和手術(shù)技能提高較快，使用腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠今后的主要趨勢。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：1314.

[2]姚書忠,姜紅葉.老年婦女腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥及利弊分析[J].中國實用婦科產(chǎn)科雜志,2007,23(11)：833.

[3]謝愛玲,林忠,詹杰.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠148例[J].現(xiàn)代臨床學(xué),2006,32(5)：340-341.