張 瓊 戴新娟 解玲芳

1南京中醫(yī)藥大學(xué)（江蘇南京210029）

2江蘇省中醫(yī)院（江蘇南京210029）

外感發(fā)熱是兒科常見(jiàn)急癥之一，易致邪氣梟張而壯熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)邪熱內(nèi)陷心包或引動(dòng)肝風(fēng)等危象。因此，在小兒外感發(fā)熱的治療和護(hù)理中，選擇既安全又有效的治療方法是防止疾病傳變的關(guān)鍵。中醫(yī)外治法因其具有方法簡(jiǎn)便、毒副作用小、療效可靠等特點(diǎn)，受到眾多醫(yī)家和家長(zhǎng)的重視。本文回顧該病的治療現(xiàn)狀并作綜述如下。

1 小兒外感發(fā)熱概論

小兒外感發(fā)熱屬中醫(yī)學(xué)“感冒”范疇，是小兒最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。小兒感冒的常見(jiàn)病原體可為病毒、細(xì)菌、支原體等，其中病毒感染占90%以上，常見(jiàn)的有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒等。嬰幼兒時(shí)期因上呼吸道特殊的解剖、免疫特點(diǎn)易患本病，小兒本身的體質(zhì)情況以及環(huán)境因素都是導(dǎo)致疾病發(fā)生或使疾病遷延的因素［1-2］。

2 中醫(yī)外治法的應(yīng)用

中醫(yī)外治法可分為廣義和狹義兩種。廣義的中醫(yī)外治法泛指除口服給藥以外施于體表皮膚（黏膜）或從體外進(jìn)行治療的方法。狹義外治法則指用藥物、手法或器械施于體表皮膚（黏膜）或從體外進(jìn)行治療的方法，通過(guò)經(jīng)絡(luò)以調(diào)整人體臟腑氣血功能，從而扶正祛邪、調(diào)整陰陽(yáng)、治愈疾病。清代醫(yī)家吳師機(jī)認(rèn)為外治法“雖治在外，無(wú)殊治內(nèi)”，提出了“外治之理，即內(nèi)治之理”的論斷，為中醫(yī)外治法提供了理論依據(jù)。

2.1 中藥洗浴療法 洗浴法是利用中藥的藥液洗浴人體外表的一種療法。用藥液洗浴或擦浴患兒即可達(dá)到物理降溫效應(yīng)，又可經(jīng)皮吸收而發(fā)揮解肌退熱的作用［4］。在兒科臨床中洗浴法有全身洗浴和局部洗浴、擦洗法。（1）全身洗浴法。全身洗浴法用藥液浸泡患兒頭部以下進(jìn)行洗浴，利用洗浴時(shí)濕潤(rùn)的熱氣，加速皮膚對(duì)藥物的吸收，皮膚溫度的升高，導(dǎo)致皮膚微血管的擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)；濕熱又刺激單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高新陳代謝［4］。李一民等［5］將金銀花、板藍(lán)根、薄荷、柴胡、紫蘇葉、荊芥、防風(fēng)等藥物加工成沐浴包治療小兒感冒發(fā)熱，每袋每日沐浴2次，效果優(yōu)于對(duì)癥處理的對(duì)照組。呂英豪等［6］用青蒿、香薷、荊芥研末制成中藥包，在1000mL沸水中浸泡15min，先取蒸汽熏蒸，待水溫至40℃再行擦洗，治療組多項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。小兒中醫(yī)洗浴治療中，溫度應(yīng)保持在35～39℃，洗浴時(shí)間在15min左右，以免患兒發(fā)生虛脫；洗浴前在患兒頭部戴一冰帽，防止由于擦浴時(shí)血管充血而引起頭部充血，同時(shí)保護(hù)腦細(xì)胞；洗浴過(guò)程中要隨時(shí)觀察患兒病情，若患兒面色蒼白或出現(xiàn)抽搐應(yīng)立即停止洗浴。（2）局部洗浴、擦洗。局部洗浴法在臨床的應(yīng)用主要是中藥足浴法，中藥足浴是利用中藥煎劑浴足治療或預(yù)防相關(guān)疾病的一種外治法。足部是三陰經(jīng)的起點(diǎn)，三陽(yáng)經(jīng)的終點(diǎn)，分布著大量腧穴，中藥煎劑洗浴足部使藥物中有效成分通過(guò)皮膚、汗腺、毛囊、吸收，不受胃酸、胃酶破壞，不經(jīng)肝臟分解［1］，藥物成分隨經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行而發(fā)揮作用。徐和祥［7］治療小兒上感發(fā)熱，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用艾葉、蘇葉煎劑2500mL浸泡至膝蓋處浴足治療，治療組在發(fā)熱消失時(shí)間、臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。這一療法也可配合足底穴位按摩，兩者共同作用可以促進(jìn)血液循環(huán)，使全身腠理疏通，毛竅開(kāi)放，起到發(fā)汗退熱，疏通經(jīng)絡(luò)作用［8］。目前，中藥足浴療法在兒科臨床中的應(yīng)用較多的是外感發(fā)熱和小兒腹瀉，楊士珍等［9］用地錦草合劑（地錦草、葛根、黃芩、黃連、訶子、肉豆蔻）輔助治療小兒秋季腹瀉，每日2次足浴，總有效率93.3%，且縮短了病程。但關(guān)于足浴療法治療小兒外感發(fā)熱，對(duì)不同病情患兒療效的差異性研究尚未見(jiàn)報(bào)道。局部擦洗是用中藥藥液擦洗患兒局部體表，可按大血管走向外擦，也可沿經(jīng)絡(luò)或穴位外擦，一方面利于機(jī)體的散熱，另一方面藥液經(jīng)皮膚吸收，藥力直達(dá)病所，使腠理疏通，氣機(jī)調(diào)和。方志堅(jiān)等［10］用青柴退熱洗劑擦浴治療小兒外感高熱，對(duì)照組用酒精擦浴，兩組在常規(guī)中西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，不應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物降溫，結(jié)果在前30min內(nèi)酒精擦浴效果優(yōu)于青柴退熱洗劑組，60min時(shí)效果相當(dāng)，90min時(shí)對(duì)照組效果明顯低于青柴退熱洗劑組，說(shuō)明中藥擦洗降溫后維持時(shí)間長(zhǎng)且較酒精擦浴不良反應(yīng)少。

2.2 中藥灌腸療法 中藥灌腸是外治法中黏膜給藥的一種，藥物直接通過(guò)直腸黏膜吸收，避免的肝臟的首過(guò)效應(yīng)，同時(shí)又避免了上消化道酸堿度和酶對(duì)藥物吸收的影響。藥代動(dòng)力學(xué)分析結(jié)果表明，黏膜給藥的峰濃度比口服高，生物利用度也比口服好，與肌注效果相當(dāng)，與靜脈給藥相似。而且，經(jīng)直腸給藥與中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”的理論有相通之處，小兒外感發(fā)熱病位主要在肺衛(wèi)，通過(guò)灌腸能起到清瀉肺熱、通便瀉熱的作用。姚獻(xiàn)花［11］應(yīng)用黃明志教授經(jīng)驗(yàn)方，制成退熱漿進(jìn)行保留灌腸，對(duì)高熱患兒療效顯著。張春宇［12］用黃芩、生石膏、黃連等作為治療小兒外感發(fā)熱灌腸的協(xié)定方，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中藥灌腸治療，每日2次，每次5～15mL，保留30min，治療組體溫恢復(fù)正常的時(shí)間明顯短于對(duì)照組。中藥灌腸治療小兒外感發(fā)熱是使用較多的一種方法，就目前的臨床報(bào)道看，一般都是用通用一個(gè)藥方，將中藥煎好備用，難以兼顧到個(gè)體病因病機(jī)的差異，存在些許不合理的方面。

2.3 中藥貼敷療法 貼敷療法是通過(guò)藥物直接接觸特定穴位，經(jīng)透皮吸收以發(fā)揮藥物治療與經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)的雙重作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)對(duì)藥物具有外敏性和放大作用，藥物貼敷于特殊經(jīng)穴，迅速在相應(yīng)組織器官產(chǎn)生較強(qiáng)的藥理效應(yīng)，起到單相或雙相調(diào)節(jié)作用。王曉波等［13］用生石膏與白醋調(diào)和成膏貼敷在患兒曲池與大椎穴，配合對(duì)乙酰氨基酚混滴劑治療小兒外感發(fā)熱，結(jié)果在1、2h時(shí)間段降溫效果優(yōu)于單純使用對(duì)乙酰氨基酚混滴劑組，且在6h和7h內(nèi)體溫回升情況明顯低于后者。中藥穴位貼敷可增強(qiáng)和改善機(jī)體免疫力，降低發(fā)病率和緩解癥狀，藥物成分又可經(jīng)皮膚進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮“歸經(jīng)”效應(yīng)，并取得了明顯的效果。

2.4 推拿療法 小兒推拿通過(guò)手法作用于特定穴位，可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽(yáng)、祛風(fēng)解表、解肌散熱。如呂榮來(lái)［14］治療小兒外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)為：基本手法開(kāi)天門、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)、清天河水、清肺經(jīng)；風(fēng)寒者加推三關(guān)、揉二扇門、拿風(fēng)池、推天柱骨；風(fēng)熱這多清天河水，加推脊、揉大椎、揉風(fēng)池、揉外關(guān)、揉合谷；夾痰者加揉膻中、揉肺俞、運(yùn)內(nèi)八卦、揉豐隆；夾滯者加揉扳門、分腹陰陽(yáng)、摩中脘、推天柱骨；夾驚者加清肝經(jīng)、揉小天心、掐揉五指節(jié)；一般每日治療1次即可，腋溫超過(guò)39℃每日治療2次。倪占華等［15］發(fā)現(xiàn)，小兒發(fā)病時(shí)間按越短、推拿治療越早、年齡越小、經(jīng)絡(luò)越敏感，推拿治療效果越好；推拿治療小兒外感發(fā)熱體溫為漸降式，但退熱作用持久。

2.5 針刺療法 針刺穴位可以激發(fā)與調(diào)整體溫調(diào)節(jié)中樞及大腦皮質(zhì)的功能，使其恢復(fù)正?；顒?dòng)。臨床常用的方法包括針刺法、點(diǎn)刺放血法和穴位注射法。胡愛(ài)娥等［16］針刺大椎、少商、商陽(yáng)、耳背青筋放血，每日1次，治療小兒外感發(fā)熱50例，總有效率90%；黃堅(jiān)明［17］選取合谷、曲池注射魚(yú)金注射液（成分魚(yú)腥草、金銀花）治療小兒外感高熱100例，總有效率92%，但這一療法在治療小兒外感發(fā)熱臨床中較少應(yīng)用。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)關(guān)于針刺小兒外感發(fā)熱的研究較上世紀(jì)90年代明顯減少，這可能與該療法對(duì)患兒刺激較大，以及家長(zhǎng)不易接受等有關(guān)。近年針刺療法主要是應(yīng)用在對(duì)高熱驚厥患兒的治療上，如小兒驚厥發(fā)作時(shí)，聶紅英［18］針刺人中、合谷、涌泉穴配合魯米那或安定肌注，止痙時(shí)間最長(zhǎng)為48s，最短7s，平均為18s，療效顯著。

2.6 中藥滴鼻法 中藥滴鼻法是將藥液直接滴入鼻腔的一種外治法，藥物直接經(jīng)過(guò)黏膜吸收，提高了生物利用度，加之通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)作用而迅速發(fā)揮藥效。陳麗云［19］用柴胡注射液滴鼻治療50例發(fā)熱患兒，有效45例，滴鼻30min后體溫下降，2h后降至正常，其中38例在滴鼻后15min就開(kāi)始見(jiàn)效。在治療前需要將鼻涕擤出，清潔鼻腔，患兒仰臥，頭部后仰約45°，先在每側(cè)鼻腔滴入1～2滴，用拇指和食指輕輕按摩鼻腔，再繼續(xù)滴入直至所需量。因該療法用藥量小，不良反應(yīng)少，療效快，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)外治法在小兒外感發(fā)熱疾病中的應(yīng)用已取得不小的成績(jī)，這些療法簡(jiǎn)單、方便、療效顯著，如中藥洗浴和推拿療法在家庭即可實(shí)施，被各醫(yī)家和家長(zhǎng)所接受。但如大多數(shù)研究者所言［20］，目前的臨床報(bào)道來(lái)看，大樣本研究較少，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究更是少見(jiàn)，沒(méi)有形成完整的基礎(chǔ)研究體系和臨床實(shí)驗(yàn)研究體系。這些問(wèn)題都有待研究者加快研究進(jìn)程，提高研究層次和研究水平，使這一傳統(tǒng)療法在兒科臨床中充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)作用。中醫(yī)外治療法還需與其他中西醫(yī)療法結(jié)合使用，使綜合治療更加有效。其在降溫方面不易復(fù)發(fā)的作用和對(duì)小兒外感發(fā)熱相關(guān)癥狀、體征的作用是很多西醫(yī)療法所不能比擬的。今后應(yīng)開(kāi)展大樣本、嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照臨床研究，提高外治法在治療小兒外感發(fā)熱中的療效，在兒科臨床推廣普及中醫(yī)外治法。

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