李 群 吳昌林 謝士軍

湖北省五峰土家族自治縣中醫(yī)醫(yī)院（湖北五峰443400）

1 病例資料

1.1 瀉后發(fā)熱 萬(wàn)某，男性，64歲，農(nóng)民。主因“解水樣便7d，伴發(fā)熱2d”于2009年12月1日就診于筆者所在醫(yī)院?；颊呓庀∷畼颖?，每日10次左右，并有全身乏力、納呆、自汗出。刻診：T 39.1℃，神清，精神萎靡，氣短聲低，舌淡邊有齒印，脈濡。血常規(guī)示：WBC1.1×109/L，N78%，L22%。大便常規(guī)示 WBC（++）?；颊邔?duì)多種抗生素過(guò)敏，要求使用中藥治療。筆者在靜脈支持治療的同時(shí)，予參苓白術(shù)散加減以甘溫補(bǔ)脾，升陽(yáng)瀉火。藥用：黃芪24g，焦白術(shù) 18g，茯苓 15g，砂仁 15g，山藥 18g，升麻 6g，蓮米 10g，補(bǔ)骨脂10g。共3劑。每劑加水800mL，煎取600mL，每日分3次口服。次日即熱退瀉止。

1.2 產(chǎn)后高熱 余某，女性，22歲，農(nóng)民。2010年2月5日初診?；颊咴诳h婦幼保健院分娩出院1周后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院抗炎等治療無(wú)效后來(lái)筆者所在醫(yī)院就診。追問(wèn)其有產(chǎn)后大出血史，之后始終神疲乏力、畏寒肢冷、飲食難進(jìn)。此次入院后體溫38.4~39.2℃，行血常規(guī)及生化檢查均無(wú)異常，經(jīng)婦產(chǎn)科會(huì)診后決定先用中藥治療。處方如下：當(dāng)歸12g，赤芍15g，田七15g，黃芪 30g，益母草 12g，鹿角霜 18g，杜仲 15g，肉桂 6g，炙甘草 3g，水煎服。經(jīng)治1d而熱退，并思飲食。繼續(xù)治療5d后諸癥悉除。

1.3 氣虛感冒 呂某，男性，8歲，學(xué)生。2009年12月10日就診。平素最易感冒，常患扁桃體炎和支氣管肺炎，動(dòng)輒靜脈抗炎治療1周以上方能好轉(zhuǎn)。此次受涼后惡寒發(fā)熱1d，家屬慕名前來(lái)求治?？淘\：T39.6℃，咽充血（++），雙側(cè)扁桃體2度腫大，舌尖紅、邊有齒印，苔薄白，脈浮虛數(shù)。予銀翹散為主方，加用黃芪18g，紫芝18g，柴胡6g。水煎服。服藥后體溫逐漸下降，4d后痊愈。出院后服用河車大造丸1個(gè)月以善后，隨訪半年，健康如常。

1.4 勞瘵發(fā)熱 何某，男性，51歲，個(gè)體工商戶?；肌白笊戏谓Y(jié)核”在結(jié)防所抗癆治療1個(gè)月，近半月來(lái)持續(xù)夜間發(fā)熱（T39.7~40.5℃），經(jīng)解熱鎮(zhèn)痛藥、物理降溫及大劑量滋陰清熱中藥治療后未見任何好轉(zhuǎn)，于2010年8月7日就診，藥用川貝母15g，制百部 12g，白芍 15g，黃芪 60g，五味子 12g，白術(shù) 18g，麻黃根10g，肉桂10g，甘草6g。水煎服。服藥1周內(nèi)體溫漸降至正常。

1.5 腫瘤發(fā)熱 劉某，男性，39歲，自由職業(yè)者。被診斷為晚期肝癌半月，近3d來(lái)持續(xù)高熱，經(jīng)靜脈補(bǔ)液、護(hù)肝對(duì)癥及內(nèi)服茵陳蒿湯加大劑量生石膏、黃連治療，高熱不退。2010年10月7日來(lái)診，見面色黧黑、氣喘欲脫、腹大如鼓，舌體胖大、苔黑潤(rùn)，脈沉細(xì)?？紤]寒濕內(nèi)盛，陽(yáng)氣衰微。予真武湯加減，藥用黃芪30g，紅參 24g，肉桂 10g，干姜 15g，桃仁 12g，生牡蠣 15g。 共水煎取汁300mL，每次服用100mL，每日3次，2d后熱退。

2 體 會(huì)

2.1 甘溫除熱之法主要用于氣虛、陽(yáng)虛之發(fā)熱 甘溫除大熱為金元醫(yī)家李杲獨(dú)創(chuàng)，《脾胃論·內(nèi)外傷辨惑論》言脾胃之證，“與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異，內(nèi)傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形，傷外為有余，有余者瀉之，傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。汗之、下之、吐之、克之皆瀉也；溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之皆補(bǔ)也。內(nèi)傷不足之病。茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也。惟當(dāng)以甘溫之劑補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”。其本意是治療內(nèi)傷雜病中的脾胃虛弱、虛陽(yáng)外越之發(fā)熱。脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣血生化乏源，從而累及肺衛(wèi)和元陽(yáng)。因此，肺衛(wèi)氣虛和脾腎陽(yáng)虛之發(fā)熱，皆可考慮用甘溫除熱之法。上述5個(gè)發(fā)熱病例歸根結(jié)底都在不同病理階段表現(xiàn)出了氣虛、陽(yáng)虛的病機(jī)，故用紅參、黃芪、紫河車甘溫益氣，肉桂、杜仲、鹿角霜祛寒溫陽(yáng)，正體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中“虛者補(bǔ)之”、“勞者溫之”的治則。

2.2 甘溫除大熱非僅用于內(nèi)傷雜病 所謂 “有是證則用是藥”，臨床運(yùn)用甘溫除熱之法不必局限于內(nèi)傷雜病，在外感熱病中凡具備陽(yáng)氣虛損，均可大膽使用甘溫藥物。病例1.3即是虛性體質(zhì)的外感發(fā)熱，加用黃芪、紫芝等甘溫之品后療效明顯。病例1.1為感染性腹瀉，以紅參、焦白術(shù)及黑故子后亦藥進(jìn)而熱消?，F(xiàn)代藥理研究也表明，甘溫藥除具有調(diào)節(jié)免疫功能、提高機(jī)體抵抗力的功能外，還同苦寒藥一樣，具有直接殺滅或抑制致病微生物及抗炎作用，如黃芪、當(dāng)歸、肉桂、紅參、甘草等甘溫藥均有一定抗感染功能［1］。

2.3 病證結(jié)合，藥隨證變 以上5個(gè)病例，病雖不同，證卻相似，治療也可大法一致，不避溫補(bǔ)。只是根據(jù)不同的病因病理進(jìn)行不同的藥物配伍，并非全用溫補(bǔ)之藥。外感發(fā)熱配合辛涼解表之金銀花、連翹，勞瘵發(fā)熱配合甘寒滋陰殺瘵的川貝母、百部，產(chǎn)后發(fā)熱配合活血養(yǎng)血的田七、益母草，腫瘤發(fā)熱配合化瘀軟堅(jiān)的桃仁、生牡蠣等等，莫不體現(xiàn)辨證論治和治病求本的中醫(yī)核心思想。在藥物用量上也有講究，特別是黃芪劑量宜大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明黃芪及其提取物對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等眾多系統(tǒng)、器官、組織具有調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用［2］。黃芪不僅在整體水平上有抑制腫瘤生長(zhǎng)作用，而且對(duì)體外腫瘤細(xì)胞有直接的抑制作用，并可能通過(guò)誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡而抑制腫瘤生長(zhǎng)［3］。

2.4 善于思辨，不可拘泥 醫(yī)者，意也。中醫(yī)歷經(jīng)數(shù)千年仍長(zhǎng)盛不衰，其生命力就在于思辨二字。只有對(duì)四診資料詳細(xì)思考、辨析歸納，方能抓住真正的病機(jī)，治療才可收效。熱證未必不用溫藥，實(shí)證未必不用溫補(bǔ)。以上5個(gè)病例體現(xiàn)出了整體觀念、寒熱真假、虛實(shí)互見及異病同治的中醫(yī)核心內(nèi)涵。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)在臨床實(shí)踐上下功夫，使甘溫除大熱等中醫(yī)經(jīng)典理論在實(shí)踐中煥發(fā)生機(jī)。讓中醫(yī)在常見病的防治方面大有作為，在疑難雜癥的診治上體現(xiàn)價(jià)值，在重大疾病的減輕痛苦和人文關(guān)懷等領(lǐng)域發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。

［1］ 李希新，蘇明廉.當(dāng)代中藥臨床應(yīng)用［M］.濟(jì)南：濟(jì)南出版社，1993：346-639.

［2］ 邵佳，駱殊.黃芪對(duì)免疫系統(tǒng)的作用研究進(jìn)展［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27（4）：306-308.

［3］ 許杜娟，楊雁，吳強(qiáng).黃芪總苷的抑瘤作用及其作用機(jī)制［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2003，19（7）：823.