曾祥永 周錫國 裴太蓉

1重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院（重慶400060）

2重慶中藥研究院（重慶400065）

我國深靜脈血栓形成（DVT）的患病率及確診率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的DVT發(fā)生率與西方國家相近，骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為43．2%［1］。DVT的急性期并發(fā)癥有肺栓塞及下肢腫脹，遠期并發(fā)癥有靜脈瓣膜功能不全。在DVT起病2～3周的急性期內(nèi)，可能并發(fā)肺栓塞，重者可以致命。雖然著名的病理學(xué)家Virchow早已提出導(dǎo)致DVT的3大病因即靜脈血流緩慢，血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，而現(xiàn)在對DVT已有許多新的認識。現(xiàn)就其好發(fā)因素、發(fā)病機制及其中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治進行探討。

1 DVT的好發(fā)因素及其發(fā)病機制

1．1 骨折與創(chuàng)傷 骨折與創(chuàng)傷是骨科患者發(fā)生靜脈血栓的重要因素之一，骨折、創(chuàng)傷可視為靜脈血栓發(fā)生的始動因素。對創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，62%～65%的死者有下肢深靜脈血栓形成［2］；實驗研究表明，對動物給予人為造成肢體骨折及創(chuàng)傷，其對靜脈血栓形成的影響相近；DVT的形成與創(chuàng)傷能量的大小呈正相關(guān)，即創(chuàng)傷能量越大，形成靜脈血栓的危險性越高［3］。脊髓損傷患者有DVT存在者占67%～100%［4］?？紤]原因在于髓損傷后下肢癱瘓，患者長期臥床或下肢活動減少，靜脈血液淤積，局部凝血酶因子堆積，形成局部高凝；此外，外傷、手術(shù)、脫水后纖維蛋白原增多使血黏度增高，持續(xù)性靜脈淤滯擴張后引起內(nèi)皮細胞進行性損傷，或下肢損傷致內(nèi)皮細胞直接損傷，下肢肌肉因失去神經(jīng)支配而失去收縮功能，導(dǎo)致血液緩慢，使瓣膜局部缺氧，引起白細胞黏附及遷移促進血栓形成；骨折和創(chuàng)傷造成機體大量失血導(dǎo)致血容量不足，應(yīng)急狀態(tài)下外周動、靜脈血流量減少，血流速度減慢，使血小板聚集、附壁；創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)及炎性因子釋放也可以引起血液的高凝狀態(tài)，而誘發(fā)血栓形成，創(chuàng)傷內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能的改變可能是誘發(fā)DVT的關(guān)鍵。

1．2 手術(shù) 骨科手術(shù)后DVT的發(fā)生率與患者的一般情況、骨科手術(shù)大小、手術(shù)時間長短、手術(shù)出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第6屆ACCP報道，外科（骨科）患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危機分層中，均在高危或極高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高，是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效地預(yù)防措施，將有很高的DVT發(fā)生率，所以骨科手術(shù)是DVT的重要危險因素。

1．2．1 手術(shù)方式 骨科手術(shù)患者DVT的發(fā)生率與手術(shù)的方式及部位有關(guān)。髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生率分別為 45．83%、36．11%、42．85%［3］。 髖、膝手術(shù)后DVT高發(fā)，肯定原因有術(shù)中出血較多、深靜脈受牽拉、靜脈受損，為術(shù)后血栓的形成提供了條件；關(guān)節(jié)腔、肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻；由于髖關(guān)節(jié)位置較膝關(guān)節(jié)深、術(shù)中牽拉較重，因而DVT的發(fā)生率也較高。脊柱手術(shù)后國內(nèi)發(fā)生率為6．67%，國外為 1．3%～3．9%，如合并脊髓損傷則發(fā)生率更高［5-6］。

1．2．2 手術(shù)時間 手術(shù)時間的長短也可影響DVT的形成。據(jù)報告，126 例骨科大手術(shù) 中手術(shù) 時間＜30min、30～60min、＞60min者，DVT 的發(fā)生率分別為 21．3%、29．79%、68．08%； 發(fā)生 DVT 患者的平均手術(shù)時間多為52．87min，出現(xiàn)肺靜脈血栓則手術(shù)時間多超過75min［3］。因此手術(shù)時間延長，則VTE的危險性增加。但是否手術(shù)時間超過一定時限才與DVT的發(fā)生有關(guān)，尚進一步研究。手術(shù)時間的長短影響DVT形成的原因，可能有以下幾點：隨著手術(shù)時間的延長，創(chuàng)面的暴露時間就越長，炎癥反應(yīng)越嚴重，產(chǎn)生的炎性因子越多；其次止血帶的使用時間延長或者2次使用止血帶，造成肢體長時間的血淤滯；再者麻醉時間延長、手術(shù)創(chuàng)傷、感染機會大增原因而使DVT的發(fā)生率增加。

1．2．3 延遲手術(shù) 研究顯示，股骨頸骨骨折后3～7d血液凝固性最高，但早期組通常在創(chuàng)傷發(fā)生的48h內(nèi)采取早期手術(shù)治療；延遲手術(shù)組大部分在2～7d時進行手術(shù)治療，即在血液凝固狀態(tài)高峰期，勢必會增加靜脈血栓的發(fā)生率和危險性［7］。

1．2．4 其他 （1）止血帶的使用。手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用止血帶可以阻斷肢體遠端的血液循環(huán)，同時也可導(dǎo)致靜脈血管內(nèi)血流緩慢、淤滯，而使血栓形成。止血帶使用時間過長亦可導(dǎo)致靜脈血管本身的缺血缺氧，細胞代謝紊亂，靜脈內(nèi)壁受損，靜脈炎的發(fā)生。有觀察表明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，當(dāng)止血帶充氣時血液中血小板因子A、凝血酶原復(fù)合體、D-二聚體、組織纖維蛋白溶酶原激活劑及其抗原等水平急劇上升［8］，說明DVT的形成開始于手術(shù)之始。（2）骨水泥的應(yīng)用［9］。骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換時，股靜脈出現(xiàn)嚴重扭曲甚至完全阻塞、靜脈血流淤滯，準備骨水泥和注射骨水泥所要的時間相對較長，這使靜脈瘀滯的時間相對延長，下肢DVT的發(fā)生率增高；骨水泥單體不僅對血管內(nèi)皮細胞有直接的損傷，而且靜脈注射骨水泥單體或骨水泥填入和假體插入骨髓腔時可引起中心動脈壓升高，周圍動脈壓下降，肺動脈氧分壓降低，影響機體的心肺功能，間接地損傷血管內(nèi)皮細胞，造成血管內(nèi)皮下膠原纖維暴露，啟動凝血系統(tǒng)，最終形成血栓；骨水泥聚合過程中造成高溫、高壓，也可損傷周圍血管內(nèi)皮細胞，進而引發(fā)血管局部血栓形成；骨水泥單體吸收入血激活補體系統(tǒng)導(dǎo)致凝血因子活化、血液呈高凝狀態(tài)而引起血栓形成。（3）輸血。在髖及股部手術(shù)時間相對過長，失血量不可避免的增加，經(jīng)常需要輸入庫存血以維持正常的血容量。庫存血中高血小板Ⅲ因子和Ⅳ因子可促進血栓形成［10］，通過常用濾器后仍有相當(dāng)數(shù)量的血板和碎粒，輸入這些碎?？烧T發(fā)血栓形成。

1.3 長期臥床 骨科手術(shù)后患者由于手術(shù)過程中的麻醉、下肢制動、止血帶的使用、疼痛不敢或不愿活動肢體等，引起下肢靜脈血液淤滯。正常人臥床5d即可造成全身血流緩滯，紅細胞聚集力增強、血黏度增高，其中一半以上是在前5d發(fā)生的［11］。DVT多發(fā)生在術(shù)后早期，約50%DVT發(fā)生在術(shù)后第1日，30%發(fā)生在第2日，甚至手術(shù)過程中已經(jīng)開始形成。高峰期于術(shù)后1～7d；越早活動，預(yù)防DVT越有效。骨科創(chuàng)傷患者長期使用小夾板、石膏外固定或持續(xù)骨牽引，因為疼痛而不敢或不愿意活動肢體，使下肢肌肉的收縮減弱、肌肉萎縮，靜脈血回流失去了肌肉的泵作用，加之肢體創(chuàng)傷腫脹、壓迫深靜脈，致使血流淤滯，堆積的凝血因子激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成；另外血流淤滯，靜脈內(nèi)血流處于低剪切速率和低流狀態(tài)，增加了血液黏滯度。由此可見骨科患者應(yīng)盡可能減少臥床時間，盡早進行肢體的主動或被動功能鍛煉，及早下地活動，促進肌肉收縮，減少靜脈血栓的形成。

1.4 肢體固定 肢體固定是靜脈血栓發(fā)生也會導(dǎo)致DVT因素之一。骨折患者復(fù)位后需要確實的固定才能到愈合后。應(yīng)用最多的就是小夾板和石膏外固定。固定在減輕痛苦和促進骨折和軟組織愈合的同時，也會對肌肉和血管造成一定的壓迫，特別是對靜脈血管的壓迫，使血液回流受阻，靜脈血淤滯，導(dǎo)致靜脈血栓的形成。有觀察表明，骨折固定3d后深靜脈血栓形成的可能大大增加，特別是將肢體長期固定在某一特定體位［12］；在伸直位和屈髖屈膝位時，兔左股靜脈血流速度減慢，血管內(nèi)徑減小，血流量明顯較伸直位時降低，結(jié)合組織學(xué)觀察固定組兔左股靜脈深靜脈血形成發(fā)生率第5日為20%，第7日為30%，第9日為10%，空白對照組無血栓發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見屈曲位固定較伸直位固定更易發(fā)生靜脈血栓［13］。

2 中醫(yī)骨科學(xué)認識

中醫(yī)學(xué)認為，深靜脈血栓形成屬“脈痹”、“腫脹”、“血瘀”等范疇。骨科深靜脈血栓形成，主要由骨折與創(chuàng)傷，手術(shù)、肢體固定，長期臥床等因素，以致久臥傷氣，“氣為血帥”，氣不暢則血行緩慢，以致瘀血阻于脈中；或因飲食不節(jié)，素令膏食膏梁厚味，濕熱內(nèi)生，流注于血脈濕熱與瘀血互結(jié)，阻于脈絡(luò)所致，總之，脈絡(luò)血凝濕阻為本病主要病機。與其病有關(guān)者，是血、脈、凝、腫和運行不暢，《素問·痹論》篇謂“以夏遇此者、為脈痹。痹，在于脈則血凝而不流”；《素問·平人氣象論》中亦指出“脈澀為痹”，此外《內(nèi)經(jīng)》所提到的“惡血”、“留血”有相當(dāng)部分與DVT有關(guān)。《諸病源候論》對靜脈血栓形成的證候亦有記述，謂“血為陰、邪入于血而痹，故為血痹也”，《足檀候》說“病者，自膝己下至躁及趾、俱仲直是也”，《游腫候》亦有“游腫之候，青、黃、赤、白、無復(fù)定色、游走皮膚之間，肉上微光是也”之說。此描寫多似后世醫(yī)學(xué)文獻所描述的 “股青腫”、“股白腫”和同時合并淺靜脈炎及皮下出血所遺留下的色素沉著。《千金急要方》有“氣血癱滯則痛、脈道阻塞則腫、久瘀而生熱”之說，《景岳全書》中記載有類似DVT的病機，“產(chǎn)后瘀血流注……氣凝血聚為患也”，認為“血有蓄而結(jié)者、宜破之遂之”，提出用桃仁、紅花、蘇木、延胡索、三棱、載術(shù)、五靈脂、大黃、芒硝等治之?！堆C論》對深靜脈血栓形成的證候及治則有了更清晰的思路，在證候描述方面如 “瘀血流注，四肢疼痛腫脹”，在治療原則方面把消瘀、化瘀、散瘀做為治凝之主要方法，反復(fù)提出“宜化去瘀血、消利腫脹”、“有瘀血腫痛者、宜消瘀血”、“瘀血消散、則腫痛自除"。這些提法說明中醫(yī)骨科學(xué)在漫長臨床歷史治驗中，已經(jīng)逐漸認識了DVT的臨床證候，治則治法，這些寶貴臨床經(jīng)驗，對現(xiàn)今醫(yī)師承古啟今，無不是重要財富。

3 治 療

筆者認為，骨科DVT的發(fā)生是各種因素綜合、相互混雜、相互影響，很少是由單一因素引起。由于患者自身疾病機制、治療情況各不相同，DVT各有其特點。茲結(jié)合在骨科臨床醫(yī)療和護理工作中應(yīng)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法預(yù)防DVT的情況簡述。

3.1 中醫(yī)治療 活血化瘀藥物能影響血栓形成和緩解多個中間環(huán)節(jié)，同時具有祛聚、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)作用。因此，筆者根據(jù)骨折與創(chuàng)傷的初、中、晚3期發(fā)展過程以及深靜脈血栓形成因素施治。對急性深靜脈血栓形成肢體瘀腫，疼痛劇烈，大便秘結(jié)，腹脹者以通下活血法，方選活血通脈飲、四妙勇安湯加味；對于深靜脈血栓形成及后遺癥期，因“血不利則為水”，血脈不通，血瘀不通、血瘀內(nèi)停則為水濕，治以活血藥配利水滲濕藥，方選消栓通脈合劑；對于深靜血栓形成后期，下肢粗腫有明顯腎陽虛者，則用補腎活血法，方選補腎活血湯。筆者曾以化瘀通脈法，選活血通脈飲、四妙勇安湯加味（丹參、雞血藤、當(dāng)歸、川芎等）局部患肢腫脹處外敷如意金黃膏，治療下肢深靜脈栓塞（LDVT）32例；采用滋腎陰補陽祛瘀通絡(luò)之補腎活血湯 （懷牛膝、杜仲、仙茅、淫羊藿、水蛭、地龍、穿山甲、龜板膠）治療LDVT 30例，療效均明顯優(yōu)于低分子肝素鈉治療者。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展、DVT的形成機理的不斷明確，以對癥治療見長的西醫(yī)經(jīng)不懈努力，在本病的治療中以溶栓藥，抗凝藥、降纖藥、抗血小板聚集藥及抗炎藥聯(lián)合運用，并在給藥、抗凝藥、及藥量上不斷改進，取得長足進展。如尿激酶是目前應(yīng)用最廣泛的溶栓藥，可激活血液循環(huán)中 “凝膠狀態(tài)”的血漿素原，使血栓從內(nèi)部溶解，同時又可激活血液循環(huán)中“溶膠狀態(tài)”的血漿素原，使血栓從表面溶解、UK應(yīng)用劑量經(jīng)歷由小到大的過程，至今仍沒有統(tǒng)一劑量標準及療程規(guī)定，但大劑量使用已成趨勢；全身大劑量輸注增加了出血等副作用的發(fā)生率。低分子肝素是國內(nèi)外學(xué)者公認的劑量單一、使用方便且療效肯定的首選預(yù)防用藥物，雖取得了較好的效果，但時有出血、過敏等不良反應(yīng)發(fā)生，尤其對手術(shù)需要施行硬膜外麻醉等神經(jīng)系統(tǒng)周圍操作時引起硬膜外血腫的風(fēng)險更大。如同時配合中醫(yī)辨證施治，以軟堅化瘀、清掃解毒和通脈消腫，與溶栓藥配合使用則可取長補短，這也是近年來治療DVT的趨勢。

4 展 望

由于DVT的高發(fā)病率及并發(fā)PE的高發(fā)生率，現(xiàn)已引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。預(yù)防本病的發(fā)生、預(yù)防PE的并發(fā)率、提高治愈率、提高患者的生活質(zhì)量，這是醫(yī)務(wù)工作者共同急需解決的問題。在國內(nèi)，對中醫(yī)工作者而言，任務(wù)則更為艱巨，應(yīng)從突出中醫(yī)特色、開展中藥劑型改革，既方便患者又能提高療效的方向努力；今后需要對本病作更加深入系統(tǒng)的研究，從病因、發(fā)病規(guī)律、診斷、治療方法、中藥劑型改革等入手，努力提高本病的冶療效果，降低本病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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