張 華 鄧 強(qiáng) (新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 8300)

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的3% ～4%，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔1〕。傳統(tǒng)治療方法以保守的臥床牽引為主，但此方法需長(zhǎng)期臥床，易引起肺部感染、泌尿系感染、壓力性潰瘍及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，死亡率高，目前臨床上多使用手術(shù)方法治療〔2〕。本文擬回顧分析股骨近端加壓鎖定鋼板(LCP)技術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年5月我科診治的老年股骨粗隆間骨折患者25例，其中男14例，女11例，年齡65～89〔平均(72.4±9.1)〕歲;致傷原因:平地摔傷19例，高處墜落傷3例，車(chē)禍致傷3例;新鮮骨折23例，陳舊性骨折2例。按Jensen-Evans骨折分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例;左側(cè)16例，右側(cè)9例。25例患者中20例合并有腦血管疾病、高血壓、冠心病、糖尿病中的一種或幾種。

1.2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后即行常規(guī)下肢皮膚或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，進(jìn)行詳細(xì)的體格及實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估全身狀況，積極預(yù)防及治療各種并發(fā)癥。②手術(shù)方法:在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢在伸直、外展、內(nèi)旋位C型臂 X線機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后;常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，切口以大粗隆頂點(diǎn)為起點(diǎn)，沿股骨外側(cè)縱行切開(kāi)3～4 cm，顯露大粗隆、股骨頸基底、股骨干上段，分開(kāi)股外側(cè)肌，于股外側(cè)肌止點(diǎn)“L”切開(kāi)沿股后外側(cè)肌間隔切開(kāi)游離向前方翻轉(zhuǎn)牽開(kāi)切開(kāi)骨膜并骨膜下剝離，顯露骨折端;股骨小粗隆區(qū)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨折塊明顯分離者盡可能解剖復(fù)位，以恢復(fù)內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性。股骨距部粉碎性骨折或存在骨缺損者應(yīng)植骨，盡量不剝離骨膜;在股骨外側(cè)骨膜與股外側(cè)肌之間平行于股骨干插入長(zhǎng)短合適的LCP，近端經(jīng)小圓孔以克氏針將LCP臨時(shí)固定，遠(yuǎn)端經(jīng)保護(hù)套筒以克氏針臨時(shí)固定;在螺釘導(dǎo)向套筒的指引下，鎖定孔安裝導(dǎo)向裝置后鉆孔、測(cè)深、攻絲，于股骨頭、頸內(nèi)擰入3枚鎖定螺釘，然后擰入其余各枚螺釘，同時(shí)對(duì)骨折端加壓，必要時(shí)以拉力螺釘固定小轉(zhuǎn)子或后側(cè)骨折塊。沖洗切口，止血，放置引流管，逐層縫合切口。③術(shù)后處理:術(shù)后監(jiān)測(cè)各生命體征，患肢應(yīng)用彈力繃帶包扎和靜脈泵，以及低分子肝素鈉預(yù)防下肢靜脈栓塞;有內(nèi)科疾病者，術(shù)后同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)科治療;術(shù)后24～48 h拔除傷口引流，保持患肢外展中立位;常規(guī)應(yīng)用抗生素1 w，預(yù)防感染;術(shù)后3～5 d用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器(CPM)行屈髖屈膝功能鍛煉;并根據(jù)患者傷前功能活動(dòng)水平、全身情況、骨折類(lèi)型、股骨粗隆骨折愈合情況制定具體患肢部分負(fù)重行走及至完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)〔3〕記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及臨床療效。判斷骨折愈合參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患髖功能，優(yōu)≥90分、良80～89分、可70～79分、差＜70分。

1.4 結(jié)果 本組25例病人手術(shù)均在傷后3～9(平均6.2)d內(nèi)進(jìn)行;手術(shù)時(shí)間50～120(平均85)min;術(shù)中出血180～500(平均350)ml，術(shù)中平均輸血2 U紅細(xì)胞;住院時(shí)間5～17(平均11.6)d;負(fù)重時(shí)間51～92(平均70.1)d;骨折愈合時(shí)間12～20(平均14)w。住院期間，無(wú)一例死亡，切口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生;隨訪時(shí)間4～16(平均9.7)個(gè)月;復(fù)查X線片示骨折均愈合，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、斷釘，無(wú)骨不連、畸形愈合、髖內(nèi)翻及短縮等發(fā)生;髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)15例，良8例，可1例，差1例，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.0%。

2 討論

老年人特別是絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)疏松(OP)性骨折的高危人群，骨粗隆部Wards三角區(qū)是人體骨骼中最早發(fā)生OP的部位，因此股骨粗隆間骨折多是基于OP基礎(chǔ)上發(fā)生的病理性骨折，是老年人最常見(jiàn)的骨折部位，多發(fā)生于60歲以上的人群，占髖部骨折的50%以上，若治療不及時(shí)或者采取保守方法治療此類(lèi)疾病的并發(fā)癥和死亡率較高〔4〕。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，手術(shù)技術(shù)、材料以及圍術(shù)期病人的護(hù)理都有了極大提高，大多數(shù)學(xué)者主張盡快手術(shù)治療，以盡早使患者離床利于功能恢復(fù)，減少骨折并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量。目前比較常用的內(nèi)固定方法是髖動(dòng)力系統(tǒng)(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)和Gamma釘?shù)取?〕。盡管目前對(duì)老年股骨粗隆間OP性骨折手術(shù)方法有多種，但在實(shí)際臨床應(yīng)用過(guò)程中的療效并不令人滿(mǎn)意，其根本原因是絕大多數(shù)患者合并OP，其骨質(zhì)條件較差(骨小梁稀疏、減少，股骨干皮質(zhì)骨變薄，骨質(zhì)量的減退和骨強(qiáng)度的降低)，骨折端血運(yùn)差，如采用上述內(nèi)固定方法易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、拔釘、切割而導(dǎo)致骨折再移位、髖內(nèi)翻以及骨折不愈合等并發(fā)癥，從而使內(nèi)固定失效，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因而，選擇合適的內(nèi)固定器材，從而獲得骨折端的穩(wěn)定固定，促進(jìn)骨折早期愈合，減少并發(fā)癥是目前臨床面臨的重要課題和必然趨勢(shì)。

LCP與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法相比，它結(jié)合加壓接骨板與帶鎖髓內(nèi)釘兩種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。股骨近端LCP優(yōu)越性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①依照該部解剖形態(tài)制成，術(shù)中不需塑形，節(jié)省手術(shù)時(shí)間;②3枚鎖定螺釘鎖定方向形成一定的角度置入股骨頭頸內(nèi)，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了螺釘?shù)目拱纬雠c抗扭轉(zhuǎn)的能力，有效防止骨折移位和髖內(nèi)翻，特別適合于老年OP患者;③骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的螺紋鎖定，遏制了螺絲釘?shù)幕瑒?dòng)退出，且緊貼骨面，降低了接骨板與骨面之間的壓力，大限度地保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，有利于骨折愈合;④鋼板近端的“瓢”形結(jié)構(gòu)可起到一定的包裹作用，其近端的縫合孔可用于克氏針臨時(shí)固定和大粗隆的縫合固定。本研究顯示，股骨近端LCP治療股骨粗隆間骨折具有損傷小、固定可靠、并發(fā)癥少、骨折愈合率高、能進(jìn)行早期功能鍛煉及肢體功能康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，證明該治療方法符合生物力學(xué)原理，安全有效，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，該病的病理基礎(chǔ)為OP，因此，在手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)重視OP這一基礎(chǔ)疾病的診治以促進(jìn)骨折愈合。

1 劉志雄.骨科常用診斷分類(lèi)方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005:292-3.

2 董萬(wàn)民.解剖型股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察〔J〕.臨床合理用藥，2011;4(1A):26-7.

3 姜 磊，禹寶慶，傅青格.閉合復(fù)位PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的體會(huì)〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006;21(1):59-60.

4 林長(zhǎng)生，李光榮，冷衛(wèi)國(guó).股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間Ⅲ、Ⅳ型骨折的療效分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010;5(9):25-7.

5 李文平，張 壽，韓貴賓.股骨近端鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2011;22(8):70-2.