李 霞 徐英華 付麗敏 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨三科，河北 承德 067000)

在沒有采用任何預(yù)防措施的情況下，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率可達(dá)66% ～84%〔1，2〕。對于術(shù)后預(yù)防下肢DVT形成，藥物預(yù)防和機(jī)械性預(yù)防的聯(lián)合使用為國內(nèi)外專家所推薦〔1，3〕。在臨床工作中，我科采用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合序貫加壓裝置(sequential compression device，SCD)感應(yīng)抗血栓泵干預(yù)治療預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后DVT的發(fā)生取得了良好的效果。關(guān)于SCD感應(yīng)抗血栓泵的使用時間與長度的相關(guān)文獻(xiàn)不多，本文針對SCD感應(yīng)抗血栓泵不同的使用時間的臨床效果做了對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月至2010年4月我科進(jìn)行TKA的患者80例均為骨性關(guān)節(jié)炎，且均為單膝關(guān)節(jié)置換，治療前均確認(rèn)無靜脈血栓發(fā)生，排除有氣壓治療禁忌證，均無血液病、凝血異常。根據(jù)住院號尾數(shù)隨機(jī)分組，單號為對照組40例，男11例，女29例，年齡57～77〔平均(66.4±3.52)〕歲;雙號為實(shí)驗(yàn)組40例，男10例，女30例，年齡56～79〔平均(67.9±3.46)〕歲。兩組在性別、年齡上無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者均由同一術(shù)者在全麻下進(jìn)行手術(shù)，采用膝前正中切口，骨水泥固定，常規(guī)術(shù)前晚及術(shù)后7 d應(yīng)用LMWH治療，其余治療及康復(fù)指導(dǎo)均不變。術(shù)后引流血量為500～800 ml，術(shù)后48～72 h拔除引流管。

1.2 護(hù)理方法 采用SCD感應(yīng)抗血栓泵(美國Tyco集團(tuán)Kendall公司SCDResponse泵)，系六腔式階梯序貫加壓裝置，序貫從踝、小腿至大腿加壓，依次為45、35、30 mmHg，加壓11 s，根據(jù)靜脈充盈速度自動調(diào)整排空無壓力時間。雙側(cè)肢體同時使用。對照組術(shù)后立即開始，第1天持續(xù)應(yīng)用，從第2天之后每4小時使用1次，每次持續(xù)1 h〔4〕;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后立即開始，每6小時使用1次，每次持續(xù)1 h。兩組患者應(yīng)用抗血栓泵時間均10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查 兩組患者均在術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查，排除下肢DVT及其他血管疾病，均在術(shù)后7～10 d行超聲檢查深靜脈血流通暢及DVT形成情況，由同一醫(yī)師進(jìn)行。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:①靜脈管腔不能壓閉;②管腔內(nèi)為低回聲或無回聲;③血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號;④脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.3.2 DVT相關(guān)臨床癥狀 術(shù)后10 d內(nèi)每日觀察兩組患者DVT的相關(guān)臨床癥狀，如下肢腫脹、疼痛、皮溫、顏色、淺靜脈充盈情況，腓腸肌疼痛(Homan征陽性)、腓腸肌壓痛(Nenhof征陽性)。如可疑DVT者立即行彩色多普勒超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對照組有1例發(fā)生小腿肌間血栓，DVT發(fā)生率為2.5%(1/40);實(shí)驗(yàn)組有2例發(fā)生小腿肌間血栓，DVT發(fā)生率為5.0%(2/40)，其余均未發(fā)生DVT。兩組下肢DVT發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.35，P＞0.05)。3例肌間血栓形成患者表現(xiàn)為患肢有指凹性水腫、皮膚顏色發(fā)亮，足背伸時有腓腸肌疼痛(Homan征陽性)和腓腸肌壓痛(Nenhof征陽性)，并伴有活動受限。立即停用抗栓泵治療，抬高患肢高于心臟水平30°，并告知家屬停止按摩患肢，以免血栓脫落引起肺栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)，將低 LMWH由 1次/d調(diào)整為2次/d皮下注射;2 w后復(fù)查彩色多普勒超聲，如無新的血栓形成可繼續(xù)康復(fù)功能訓(xùn)練，3例血栓患者均痊愈。另外，術(shù)后第1天對照組患肢出現(xiàn)由大腿后側(cè)及小腿后側(cè)的大片皮下瘀斑(以超過髕骨上緣10 cm、髕骨下緣10 cm為大片瘀斑作為標(biāo)準(zhǔn))12例，發(fā)生率為30.0%(12/40);實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)大片皮下瘀斑3例，發(fā)生率為7.5%(3/40)，且相對面積小于對照組，兩組患者皮下瘀斑發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.64，P＜0.05)，瘀斑患者癥狀均持續(xù)5～7 d后，逐漸減輕，未予特殊治療，也未停用LMWH及SCD感應(yīng)抗血栓泵。

3 討論

3.1 DVT發(fā)生的原因 血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷，此三大要素為公認(rèn)的DVT形成的原因。在TKA中，由于手術(shù)和麻醉本身使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，多種凝血因子增加及大面積組織損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，組織凝血活酶釋放入血液〔6〕;術(shù)中應(yīng)用止血帶使遠(yuǎn)端靜脈瘀滯，組織缺血缺氧;另外，創(chuàng)傷后局部出血、缺氧，紅細(xì)胞增生、血黏度增高，血流緩慢。加之患者多數(shù)高齡，常合并多器官多系統(tǒng)的生理性退變而使血液處于高凝狀態(tài)，患肢活動受限，血液相對滯緩。TKA后DVT的發(fā)生如果沒有預(yù)防可達(dá) 40% ～80%〔7〕，邱貴興等〔8〕比較TKA后應(yīng)用 LMWH預(yù)防DVT的干預(yù)效果，未預(yù)防組為30.8%，預(yù)防組為11.8%;陳東峰等〔4〕觀察LMWH聯(lián)合間歇充氣加壓裝置(IPC)預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，四組發(fā)生率分別為5.26%、4.76%、2.78%、22.5%，提示有效醫(yī)療護(hù)理干預(yù)可減少DVT發(fā)生。

3.2 采用SCD感應(yīng)抗血栓泵的原理 SCD感應(yīng)抗血栓泵具有電腦監(jiān)測調(diào)控，自動感應(yīng)血管充盈，調(diào)整充排氣時間，(45-35-30)mmHg的壓力設(shè)計，血流速度增加200%以上，加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，促使靜脈淤血排空，而下一個減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓、減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生搏動性的血液通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成，能夠有效預(yù)防DVT和PTE的發(fā)生〔9〕。該泵替代了人工按摩的多種不足，可有規(guī)律逐節(jié)的按摩下肢各段肌肉，促進(jìn)肌肉的被動收縮，從而促進(jìn)血液循環(huán)。

3.3 術(shù)后出現(xiàn)患肢大片皮下瘀斑的原因分析

3.3.1 LMWH LMWH的主要副作用是出血，大多以滲血為主。TKA術(shù)后引流血液主要來自手術(shù)切口周圍微動脈、微靜脈及毛細(xì)血管的滲血，其特點(diǎn)是滲血面廣泛〔10〕。這可能是本組患者術(shù)后1～2 d出現(xiàn)皮膚大片瘀斑的原因。

3.3.2 在行SCD感應(yīng)抗血栓泵治療時，均給予暫時夾閉引流管。暫時夾閉引流管的機(jī)制在于使?jié)B血積存于內(nèi)，增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，從而對滲血部位起到壓迫止血的作用〔11〕。筆者觀察，在術(shù)后當(dāng)日，患肢淤血均輕于術(shù)后1～2 d。由此分析，外源性的患肢機(jī)械加壓使血液流速驟增，血管內(nèi)膜受壓增大，血管壁通透性增強(qiáng)，加重皮下淤血的發(fā)生;另外，由于術(shù)后給予患肢抬高，膝下墊枕，腿部的加壓使瘀滯在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的血液沿肌肉間隙、筋膜間隙、皮下組織游走至大腿小腿低垂部位，導(dǎo)致皮下大面積瘀斑出現(xiàn)。患者并未感覺腿部瘀斑處疼痛，說明瘀斑處血管并無機(jī)械性損傷。

3.4 TKA后應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵預(yù)防下肢DVT，在其使用時限上各個文獻(xiàn)報道均有不同〔4〕，黃穎等〔11〕指出，壓力抗栓泵輔助預(yù)防老年TKA后下肢DVT應(yīng)從術(shù)后1～2 h開始，持續(xù)至可自行下地活動;魏華等〔12〕研究指出SCD感應(yīng)抗血栓泵應(yīng)于術(shù)后第1天使用，6 h使用一次，每次2 h。從本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)上證明，應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵時，通過縮短臨床相對使用時間，仍然可以有效預(yù)防DVT的形成，而且減少了皮下瘀斑發(fā)生的程度。本文結(jié)果表明，應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵每6小時一次，每次1 h就可達(dá)到預(yù)期滿意的效果。

1 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembo-lism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy〔J〕.Chest，2004;126(3-1):338-400.

2 Westrich GH，Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease costs and controversy〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2002;84(12):2306-7.

3 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)〔J〕.中華骨科雜志，2007;27(10):790-2.

4 陳東峰，余楠生，盧偉杰，等.低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成〔J〕.中華骨科雜志，2006;26(12):823-6.

5 查長松，趙玉華.彩色多普勒血流顯像診斷下肢深靜脈血栓〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，1999;7(1):45-7.

6 茅尚清.多發(fā)性骨折中并發(fā)肺血栓性栓塞死亡1例〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005;12(7):1993-4.

7 McNally MA，Mollam RA.Venous thrombolism and orthopaedic surgery〔J〕.J Bone Joint Sury Br，1993;75(4):517-9.

8 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究〔J〕.中華骨科雜志，2006;26(12):819-22.

9 齊 艷.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(1):120-3.

10 邵 紅，景淑文，于媛慧，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期暫時夾閉引流管對引流量的影響〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009;4(16):118-9.

11 黃 穎，薛伯余，于 雪.壓力抗栓泵輔助預(yù)防老年膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007;2(3):188-9.

12 魏 華，蘇 濤，高士芳.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的研究〔J〕.護(hù)理研究，2004;18(9):1544-6.