張青麗 郝 茹(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院門診藥房,新疆 烏魯木齊 830000)
老年高血壓用藥治療的臨床要點
張青麗 郝 茹1(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院門診藥房,新疆 烏魯木齊 830000)
老年;高血壓;藥物;治療
隨著社會生產(chǎn)力的不斷發(fā)展,人民生活水平的改善,人的平均壽命顯著延長,老年人口比例迅速增長,老年高血壓發(fā)病率持續(xù)上升,已經(jīng)成為冠心病、腦卒中、心腎衰竭最主要的致病因素,因此應積極對老年人高血壓的診治進行探討和研究,做好防治工作,降低循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病導致的死亡的幾率,使患者的生活質量得到提高〔1〕。在臨床上,許多老年人在服藥的過程中易出現(xiàn)不良反應或藥物間相互作用從而導致種種危險,老年人疾病的藥物治療研究已成為廣泛關注的課題,患高血壓及心臟病的老年人的用藥安全是一個非常重要的問題。
老年人由于各個器官功能的退化、代謝異常,心肌細胞內會出現(xiàn)各種變性,包括細胞內脂褐質的沉著,心肌間質內淀粉樣變性發(fā)生的增多,影響心肌的功能狀態(tài),使心臟的有效輸出量降低。老年人的所有血管均出現(xiàn)不同程度的彈性纖維斷裂并鈣鹽沉積,使血管的彈性降低,外周血管的阻力相應的增加,也造成血流速度減慢,使心、腦、腎等重要臟器的血流量減少。同時,老年高血壓還具有如下特點:有研究發(fā)現(xiàn),美國60歲以上老年人高血壓患者中,單純收縮期高血壓的發(fā)病率為87%,我國為53.21%〔2〕。有研究發(fā)現(xiàn),單純的收縮壓升高是一種引起心血管致死的重要危險因素〔3〕。老年人由于收縮壓的升高及大動脈彈性的降低、順應性下降而會出現(xiàn)脈壓增大的現(xiàn)象。老年人因為循環(huán)系統(tǒng)的各個臟器逐漸出現(xiàn)退行性變,交感神經(jīng)活性增強,導致壓力感受器鈍化,對因為體位改變或服用藥物后的血壓變化的反應遲鈍,而出現(xiàn)體位性低血壓。有研究發(fā)現(xiàn),在33%的老年人中出現(xiàn)不同程度的體位性低血壓,其中65歲以上老年人中占15%,在30%~50%的75歲以上老年人中發(fā)生〔4〕。同時因為各器官功能的退化,使老年人容易出現(xiàn)血壓的大幅度的波動〔5〕。
在針對高血壓的治療方面,有關文獻推薦的常用藥物有:利尿藥、β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、α受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)六類藥物可以應用于老年高血壓患者的治療〔6〕。
2.1 利尿藥 此類藥物是出現(xiàn)比較早,臨床療效被認可,價格低廉的一線降壓藥物。比較常用的有噻嗪類及其類似物,如氫氯噻嗪、氯噻酮及吲達帕胺。小劑量的噻嗪類利尿劑及其類似物主要用于輕、中度高血壓,尤其是老年或并發(fā)心力衰竭患者。應用后會出現(xiàn)低血鉀、高血糖、高膽固醇等副作用。
2.2 β受體阻滯劑 此類藥物在臨床主要應用的有:美托洛爾、卡維地洛等,其作用包括降低血壓、減慢心率、使心肌的氧耗量降低。主要應用在輕、中度高血壓的治療中,對于高血壓患者合并冠心病、心肌梗死或心功能不全時可以作為治療的基礎用藥之一。有研究認為該藥物會導致血脂及血糖的異常變化〔7〕。
2.3 CCB 此類藥物應用比較多的是二氫吡啶類,長效及緩釋短效、中效藥物為主,有硝苯地平、拉西地平、氨氯地平等,主要應用于高血壓和冠心病的治療,為老年高血壓的一線用藥,特別是合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛的患者。
2.4 ACEI 這類藥物是近幾年發(fā)展比較迅速的,主要通過對血管緊張素轉換酶進行抑制而產(chǎn)生作用,研究發(fā)現(xiàn),它在預防心肌梗死后左心室重塑、心功能不全、腦血管的病變及腎臟的疾病都有比較好的治療意義。臨床比較常用的有卡托普利、依那普利等,特別適合老年高血壓患者同時伴有糖尿病及心衰時的治療。
2.5 ARB 這類藥物主要通過競爭性結合血管緊張素Ⅱ的受體而產(chǎn)生作用,作用結果與ACEI較為接近,在臨床主要應用的有氯沙坦、纈沙坦,具有作用溫和的特點,降壓效果比較平穩(wěn),同時有保護腎臟的作用,適用于各期高血壓的治療〔8〕。
2.6 α受體阻滯劑 此類藥物在臨床的應用的有哌唑嗪、烏拉地爾等,能對左心室的肥厚起到逆轉的作用,并可以改善胰島素的抵抗,合并有高血脂及糖耐量異常的患者的治療有利,但由于α受體阻滯劑存在體位性低血壓及心動過速的不良反應,故老年患者因謹慎調節(jié)劑量。
老年人在伴隨著年齡的增長,機體的各種機能出現(xiàn)了相應的變化,藥物在體內的代謝也發(fā)生了改變,靶器官對藥物的敏感性不同程度的提高,同時各種不良反應發(fā)生的可能性也增加了〔9〕。在應用藥物進行治療的同時也要結合非藥物治療,正確的飲食、適當?shù)捏w育鍛煉及各種基礎疾病的治療。針對老年患者高血壓的特點,應該強調用藥的個體化,根據(jù)患者的各個方面的特殊性選擇適當?shù)慕祲核?,并提倡應用降壓效果平穩(wěn)的降壓藥,使選擇的方案合理有效〔10〕。在用藥方面,也要遵循一般的原則,從低劑量開始,降低血壓的速度不要太快,應該逐步降壓,在治療過程中,密切觀察患者對各種降壓藥物的反應及不良反應〔11〕。因為單獨的一種藥物在常規(guī)劑量下往往不能達到滿意的降壓效果,通過增加藥物劑量來完善,往往得到的降壓效果不會隨著劑量的增加而增加,各種不良反應的發(fā)生幾率也隨之逐步增加〔12〕。有研究發(fā)現(xiàn),老年高血壓在治療時約70%需要選擇兩種以上的藥物才能獲得良好的效果〔13〕。在老年高血壓并發(fā)癥的治療中,對合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者,可選用CCB或β受體阻滯劑或ACEI;輕度心力衰竭時選用ACEI和β受體阻滯劑,伴有癥狀較重的心力衰竭時加服利尿劑;對合并腎功能不全者,可選用ACEI、CCB及呋塞米等,而不宜使用保鉀利尿劑及噻嗪類利尿劑;對合并腦卒中者,應避免使用強效降壓藥及呋塞米等,以保證腦血流量;對合并高脂血癥者,應選用CCB,避免使用噻嗪類、普萘洛爾、利血平等;在降壓的標準方面,歐美國家并沒有規(guī)定單獨的標準,而是規(guī)定適合所有高血壓患者的收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)低于140/90 mmHg〔14〕。而我國卻有明確規(guī)定〔15〕,降壓目標是 SBP/DBP 為140/90 mmHg;而對于80歲以上患者,控制目標為150/80 mm-Hg以內。
針對高血壓的治療,高血壓基礎知識的宣教是極為重要的,必須讓患者及家屬對疾病有常規(guī)的了解,做好正確的定位,樹立一定的自信心〔16〕。防止患者出現(xiàn)目標血壓和高血壓的危害性、藥物的副作用認識不足,并出現(xiàn)擅自停換藥物、藥物不規(guī)則使用。
1 林澤鵬,孫新華,彭曉玲,等.脈壓對比索洛爾治療老年高血壓伴心衰患者心功能、血管內皮生長因子及高敏C反應蛋白的影響〔J〕.廣東醫(yī)學,2008;29(11):1903-5.
2 潘信義,陳 銳,禤 鋒.含服卡托普利治療老年高血壓急癥71例〔J〕.實用醫(yī)學雜志,2007;23(3):410-1.
3 Francisco PM,Belon AP,Barros MB,et al.Self-reported diabetes in the elderly:prevalence,associated factors,and control practices〔J〕.Cad Saude Publica,2010;26(1):175-84.
4 劉梅林.老年高血壓的積極治療與平穩(wěn)降壓〔J〕.世界臨床藥物,2009;30(10):585-7.
5 葉任高.內科學.第五版〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:263.
6 王文艷,周曉芳.老年人動態(tài)血壓監(jiān)測的相關進展〔J〕.中國老年學雜志,2008;28(15):1547-9.
7 許長祿,孫兆青,鄭黎強,等.遼寧阜新農(nóng)村老年人群高血壓患病率及危險因素調查〔J〕.中國老年學雜志,2008;28(11):1112-4.
8 崔學軍,李煥杰,劉紅霞,等.纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療老年高血壓的療效觀察〔J〕.中國老年學雜志,2007;27(10):997-8.
9 李 華,陳 文.淺談老年人心血管疾病用藥注意要點〔J〕.中華臨床醫(yī)藥雜志,2003;60(2):157.
10 Zanchetti A,Grassi G,Mancia G.When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered?Acritical reappraisal〔J〕.JHypertens,2009;27(5):923-34.
11 Turnbull F,Neal B,Ninomiya T,et al.Effects of different regimens to lower blood pressure onmajor cardiovascular events in older and younger adults:meta-analysis of randomioed trials〔J〕.BMJMed J,2008;336(7653):1121-3.
12 賈會絨.原發(fā)性高血壓的個體化與聯(lián)合用藥〔J〕.華北煤炭醫(yī)學院學報,2008;10(5):628-9.
13 楊瑞麗,張 龍,杜傳榮.老年高血壓腎損害相關因素及臨床分析〔J〕.山東醫(yī)藥,2008;48(42):54-5.
14 Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,et al.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension:The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.JHypertens,2007;25(6):1105-87.
15 老年高血壓診斷與治療中國專家共識組.老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識〔J〕.中華內科雜志,2008;47(12):1046-50.
16 程 鎏.健康教育對改善高血壓患者服藥依從性的臨床分析〔J〕.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2008;6(11):1358.
R544.1
A
1005-9202(2011)12-2378-03
1 蘭州軍區(qū)烏魯木齊總院干部病房
張青麗(1972-),女,主管藥劑師,主要從事藥房管理,合理用藥。
〔2011-03-22收稿 2011-04-02修回〕
(編輯 袁左鳴)