張青麗 郝 茹(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院門診藥房，新疆 烏魯木齊 830000)

老年高血壓用藥治療的臨床要點

張青麗 郝 茹1(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院門診藥房，新疆 烏魯木齊 830000)

老年;高血壓;藥物;治療

隨著社會生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，人民生活水平的改善，人的平均壽命顯著延長，老年人口比例迅速增長，老年高血壓發(fā)病率持續(xù)上升，已經(jīng)成為冠心病、腦卒中、心腎衰竭最主要的致病因素，因此應積極對老年人高血壓的診治進行探討和研究，做好防治工作，降低循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病導致的死亡的幾率，使患者的生活質量得到提高〔1〕。在臨床上，許多老年人在服藥的過程中易出現(xiàn)不良反應或藥物間相互作用從而導致種種危險，老年人疾病的藥物治療研究已成為廣泛關注的課題，患高血壓及心臟病的老年人的用藥安全是一個非常重要的問題。

1 老年高血壓的特點

老年人由于各個器官功能的退化、代謝異常，心肌細胞內會出現(xiàn)各種變性，包括細胞內脂褐質的沉著，心肌間質內淀粉樣變性發(fā)生的增多，影響心肌的功能狀態(tài)，使心臟的有效輸出量降低。老年人的所有血管均出現(xiàn)不同程度的彈性纖維斷裂并鈣鹽沉積，使血管的彈性降低，外周血管的阻力相應的增加，也造成血流速度減慢，使心、腦、腎等重要臟器的血流量減少。同時，老年高血壓還具有如下特點:有研究發(fā)現(xiàn)，美國60歲以上老年人高血壓患者中，單純收縮期高血壓的發(fā)病率為87%，我國為53.21%〔2〕。有研究發(fā)現(xiàn)，單純的收縮壓升高是一種引起心血管致死的重要危險因素〔3〕。老年人由于收縮壓的升高及大動脈彈性的降低、順應性下降而會出現(xiàn)脈壓增大的現(xiàn)象。老年人因為循環(huán)系統(tǒng)的各個臟器逐漸出現(xiàn)退行性變，交感神經(jīng)活性增強，導致壓力感受器鈍化，對因為體位改變或服用藥物后的血壓變化的反應遲鈍，而出現(xiàn)體位性低血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，在33%的老年人中出現(xiàn)不同程度的體位性低血壓，其中65歲以上老年人中占15%，在30%～50%的75歲以上老年人中發(fā)生〔4〕。同時因為各器官功能的退化，使老年人容易出現(xiàn)血壓的大幅度的波動〔5〕。

2 藥物特點

在針對高血壓的治療方面，有關文獻推薦的常用藥物有:利尿藥、β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、α受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)六類藥物可以應用于老年高血壓患者的治療〔6〕。

2.1 利尿藥 此類藥物是出現(xiàn)比較早，臨床療效被認可，價格低廉的一線降壓藥物。比較常用的有噻嗪類及其類似物，如氫氯噻嗪、氯噻酮及吲達帕胺。小劑量的噻嗪類利尿劑及其類似物主要用于輕、中度高血壓，尤其是老年或并發(fā)心力衰竭患者。應用后會出現(xiàn)低血鉀、高血糖、高膽固醇等副作用。

2.2 β受體阻滯劑 此類藥物在臨床主要應用的有:美托洛爾、卡維地洛等，其作用包括降低血壓、減慢心率、使心肌的氧耗量降低。主要應用在輕、中度高血壓的治療中，對于高血壓患者合并冠心病、心肌梗死或心功能不全時可以作為治療的基礎用藥之一。有研究認為該藥物會導致血脂及血糖的異常變化〔7〕。

2.3 CCB 此類藥物應用比較多的是二氫吡啶類，長效及緩釋短效、中效藥物為主，有硝苯地平、拉西地平、氨氯地平等，主要應用于高血壓和冠心病的治療，為老年高血壓的一線用藥，特別是合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛的患者。

2.4 ACEI 這類藥物是近幾年發(fā)展比較迅速的，主要通過對血管緊張素轉換酶進行抑制而產(chǎn)生作用，研究發(fā)現(xiàn)，它在預防心肌梗死后左心室重塑、心功能不全、腦血管的病變及腎臟的疾病都有比較好的治療意義。臨床比較常用的有卡托普利、依那普利等，特別適合老年高血壓患者同時伴有糖尿病及心衰時的治療。

2.5 ARB 這類藥物主要通過競爭性結合血管緊張素Ⅱ的受體而產(chǎn)生作用，作用結果與ACEI較為接近，在臨床主要應用的有氯沙坦、纈沙坦，具有作用溫和的特點，降壓效果比較平穩(wěn)，同時有保護腎臟的作用，適用于各期高血壓的治療〔8〕。

2.6 α受體阻滯劑 此類藥物在臨床的應用的有哌唑嗪、烏拉地爾等，能對左心室的肥厚起到逆轉的作用，并可以改善胰島素的抵抗，合并有高血脂及糖耐量異常的患者的治療有利，但由于α受體阻滯劑存在體位性低血壓及心動過速的不良反應，故老年患者因謹慎調節(jié)劑量。

3 治療方案

老年人在伴隨著年齡的增長，機體的各種機能出現(xiàn)了相應的變化，藥物在體內的代謝也發(fā)生了改變，靶器官對藥物的敏感性不同程度的提高，同時各種不良反應發(fā)生的可能性也增加了〔9〕。在應用藥物進行治療的同時也要結合非藥物治療，正確的飲食、適當?shù)捏w育鍛煉及各種基礎疾病的治療。針對老年患者高血壓的特點，應該強調用藥的個體化，根據(jù)患者的各個方面的特殊性選擇適當?shù)慕祲核?，并提倡應用降壓效果平穩(wěn)的降壓藥，使選擇的方案合理有效〔10〕。在用藥方面，也要遵循一般的原則，從低劑量開始，降低血壓的速度不要太快，應該逐步降壓，在治療過程中，密切觀察患者對各種降壓藥物的反應及不良反應〔11〕。因為單獨的一種藥物在常規(guī)劑量下往往不能達到滿意的降壓效果，通過增加藥物劑量來完善，往往得到的降壓效果不會隨著劑量的增加而增加，各種不良反應的發(fā)生幾率也隨之逐步增加〔12〕。有研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓在治療時約70%需要選擇兩種以上的藥物才能獲得良好的效果〔13〕。在老年高血壓并發(fā)癥的治療中，對合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者，可選用CCB或β受體阻滯劑或ACEI;輕度心力衰竭時選用ACEI和β受體阻滯劑，伴有癥狀較重的心力衰竭時加服利尿劑;對合并腎功能不全者，可選用ACEI、CCB及呋塞米等，而不宜使用保鉀利尿劑及噻嗪類利尿劑;對合并腦卒中者，應避免使用強效降壓藥及呋塞米等，以保證腦血流量;對合并高脂血癥者，應選用CCB，避免使用噻嗪類、普萘洛爾、利血平等;在降壓的標準方面，歐美國家并沒有規(guī)定單獨的標準，而是規(guī)定適合所有高血壓患者的收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)低于140/90 mmHg〔14〕。而我國卻有明確規(guī)定〔15〕，降壓目標是 SBP/DBP 為140/90 mmHg;而對于80歲以上患者，控制目標為150/80 mm-Hg以內。

4 總結

針對高血壓的治療，高血壓基礎知識的宣教是極為重要的，必須讓患者及家屬對疾病有常規(guī)的了解，做好正確的定位，樹立一定的自信心〔16〕。防止患者出現(xiàn)目標血壓和高血壓的危害性、藥物的副作用認識不足，并出現(xiàn)擅自停換藥物、藥物不規(guī)則使用。

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R544.1

A

1005-9202(2011)12-2378-03

1 蘭州軍區(qū)烏魯木齊總院干部病房

張青麗(1972-)，女，主管藥劑師，主要從事藥房管理，合理用藥。

〔2011-03-22收稿 2011-04-02修回〕

(編輯 袁左鳴)