吳洪芬 陳立新 許德權 (吉林省腫瘤醫(yī)院放療二科，吉林 長春 130012)

三維適形放療治療中晚期食管癌臨床療效

吳洪芬 陳立新 許德權 (吉林省腫瘤醫(yī)院放療二科，吉林 長春 130012)

食管癌;放射治療;適形

放射治療是中晚期食管的主要治療手段之一，為了探討三維適形放射治療(3D-CRT)食管癌的療效，將我院2005年1月至2007年10月入組的120例中晚期食管癌患者，隨機分為3D-CRT組及常規(guī)放療(CF)組，對其療效及放射反應進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組方法 將120例中晚期食管癌患者進行前瞻性隨機分組研究，全部病理均為鱗癌，所有病例根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)(1997)TNM分期均為Ⅲ、Ⅳ期，兩組臨床資料無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。入組標準:年齡≤70歲，KPS評分≥70分，能進流食或半流食，無明顯穿孔征象，無遠處轉移征象，未接受過抗腫瘤治療。分組方法:符合入組條件的患者，應用信封抽簽法隨機分為兩組，3D-CRT組60例;CF組60例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 CF組:在普通模擬機下定位設野，頸段及胸上段食管癌采用兩前斜野等中心照射+30°楔形板技術;胸中下段食管癌采用等中心三野(設一前正中野和背后二斜野)或前后野對穿照射+前后二斜野對穿照射。野寬前野5.0～6.0 cm，后野寬度5.0 cm，病變上下端外放3 cm，8 MV-X線照射，每次2.0 Gy，5次/w。放療至40 Gy后根據(jù)腫瘤消退情況縮野繼續(xù)推量照射至62～66 Gy/31～33次/6～7 w。3D-CRT組:增強掃描CT定位，上段食管癌采用頭頸肩熱塑面膜固定;中下段食管癌采用熱塑體膜固定，定位前一天普通模擬機下吞鋇標記病變上下界，CT掃描前口服稀釋的泛影葡胺20 ml，掃描范圍為全頸部及全肺，包括賁門入口。采用8 MV-X線。

1.2.2 治療計劃設計 掃描圖像傳輸至三維計劃系統(tǒng)后由醫(yī)師勾畫靶區(qū)，參照食管造影和/或食管鏡檢查及CT檢查結果勾畫大體腫瘤體積(GTV);臨床靶體積(CTV)在GTV前后左右方向外放1.0 cm，上、下2.0 cm，外放時將解剖屏障包括在內時需做調整，同時包括淋巴結轉移率較高的相應淋巴引流區(qū)為CTV;在CTV基礎上外放0.5 cm為計劃靶體積(PTV)，同時勾畫鄰近組織器官如脊髓、心臟、雙肺。并與物理師一起制作計劃后通過劑量體積直方圖(DVH)與平面等劑量曲線優(yōu)化最佳放療計劃:95%PTV，62～66 Gy/31～33次/6～7 w;同時滿足:肺劑量，平均劑量＜13 Gy，兩肺V20＜28%，兩肺V30＜20%;脊髓平均劑量9～21 Gy和0體積劑量＜45 Gy;心臟V40＜40% ～50%。

1.2.3 觀察方法 治療結束時及治療結束后1個月、3個月、6個月及1年復查上消化道造影及CT檢查，觀察中晚期食管癌放射治療的近期療效，1、2、3年生存率及局部控制率。

1.2.4 療效判定標準 根據(jù)實體瘤近期療效評價標準〔RECIST(2000)〕〔1〕。療效評定標準為完全緩解(CR):可見腫瘤完全消失;部分緩解(PR):腫瘤縮小 ＞30%;穩(wěn)定(SD/NC):非PR/PD;腫瘤進展(PD):腫瘤繼續(xù)增大＞20%或出現(xiàn)新病灶。以上改變至少維持4 w。CR+PR計為有效。其中放療結束后6個月內原病變部位出現(xiàn)新病灶者，將其歸入局部未控;超過6個月以后局部出現(xiàn)病灶者定義為腫瘤復發(fā)〔2〕。血液毒性、急性放射性食管損傷、肺損傷參照放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)的放射治療毒性標準分級，為1～4級〔3〕。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 近期療效 全部病例均隨訪至治療結束后3年，兩組隨訪率100%。3D-CRT組總有效率(CR+PR)95.0%;CF組總有效率78.3%，差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。1年控制率分別為79.1%與61.4%，差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，1年生存率分別為66.8%與60.3% ，差異有統(tǒng)計學意義;2年控制率分別為48.2%與38.1%，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，2年生存率分別為46.9%與37.2%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);3年生存率分別為28.2%與22.8%。

2.2 毒副反應 3D-CRT組:放射性食管炎1級40例，2級10例;放射性氣管炎1級13例，2級10例;血液學毒性 1級12例。CF組放射性食管炎1級41例，2級8例;放射性氣管炎1級11例，2級9例;血液學毒性1級10例。兩組均未發(fā)生3級以上毒副反應。1、2級毒副反應發(fā)生率相近，無統(tǒng)計學差異。

3 討論

放射治療是中晚期食管癌的主要治療方式之一，食管癌放療失敗主要原因系局部未控和復發(fā)，同樣遠處轉移也影響患者長期生存。許多報道肯定了3D-CRT對局部控制率的改善。CF是在普通模擬機下通過食管鋇餐造影顯示病變部位，因其無法顯示食管管腔外腫瘤大小、腫瘤的浸潤深度及淋巴結轉移情況，使部分病灶漏照或處于低劑量區(qū)。由此可見以食管為定位中心，盲目性很大，沒有CT及治療計劃系統(tǒng)(TPS)計劃難以預測80% ～90%等劑量曲線是否包全腫瘤〔4〕。3D-CRT是在CT模擬機下定位、勾畫靶區(qū)，由于CT顯示了腫瘤的非對稱性生長，由此勾畫的靶區(qū)不以食管腔為中心，所以3D-CRT能更充分確定食管癌病變外侵范圍并準確確定出照射等中心位置，具有放療部位精確、腫瘤內劑量分布均勻及照射技術重復性好等優(yōu)點，目前已在臨床廣泛應用。臨床上越來越強調在盡可能根治性放射治療的情況下，注重病人的生存質量，因此必須考慮正常組織的受量及正常組織的最大耐受劑量。3D-CRT因CT定位能清楚地顯示病變局部與周圍正常組織器官的關系，能從三維方向上通過增減射野數(shù)、調整入射角度、改變射野權重等方法來優(yōu)化治療計劃，保證腫瘤局部劑量提高的情況下不增加周圍正常組織器官的損傷。通過分析本文認為，3D-CRT因CT能直觀地顯示腫瘤的體積及形狀，治療中能以腫瘤為中心，確保80%～90%的等劑量曲線包全腫瘤，能很好地保護靶區(qū)周圍的正常組織及重要器官，在提高局控率方面成為可能，在中晚期食管癌放療方面有優(yōu)勢。從本文結果看，3D-CRT確實減少了局部復發(fā)，可以提高局部控制率，但對長期生存無明顯的影響，應用3D-CRT可望提高長期生存，但需大宗病例隨機分組研究，是今后的一個研究方向。

1 孫 燕，趙 平.臨床腫瘤學進展〔M〕.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005:3.

2 萬 鈞.食管癌的放射治療〔M〕.第2版.北京:原子能出版社，2006:157-60.

3 Cox JD ，Stetz J，Pajak TF.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)and the European Organization for research and treatment of cancer(EORTC)〔J〕.Int JRadiat Oncol Biol Phys，1995;31(5):1341-6.

4 肖澤芬，章 眾.食管癌照射野合理使用的初步探討〔J〕.中華放射腫瘤學雜志，1999;8(1):30.

R735.1

A

1005-9202(2011)12-2356-03

吳洪芬(1968-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤的放射治療研究。

〔2011-01-10收稿 2011-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)