賴(lài) 丹 黎萬(wàn)榮 黃毅嵐 蒲俊梅 (瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，四川 瀘州 646000)

助聽(tīng)器改善老年聾耳鳴癥狀的療效觀察

賴(lài) 丹 黎萬(wàn)榮 黃毅嵐1蒲俊梅 (瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，四川 瀘州 646000)

耳鳴;助聽(tīng)器;老年性聾

老年性聾的病理變化較復(fù)雜，耳鳴癥狀帶給病人的痛苦甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)聽(tīng)力下降帶來(lái)的不便。各種治療方法對(duì)神經(jīng)性耳鳴癥狀的改善均不理想，尤其對(duì)老年性緩慢的感音神經(jīng)性聾所伴隨的耳鳴癥狀更是療效欠佳。對(duì)于耳鳴時(shí)間較長(zhǎng)者，建議采用佩戴助聽(tīng)器進(jìn)行治療〔1〕。為觀察佩戴助聽(tīng)器對(duì)老年性聾耳鳴癥狀的治療作用，現(xiàn)將在我院確診的老年性聾伴耳鳴患者的治療效果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 篩選2007年7月至2009年7月在我院耳鼻喉科及聽(tīng)力中心就診的病人，年齡60歲以上，雙耳逐漸發(fā)生的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，單耳或雙耳伴持續(xù)耳鳴，病程6個(gè)月以上，常感在噪聲環(huán)境中語(yǔ)言辨別能力顯著下降。主觀性耳鳴影響患者生活，如難以入眠、注意力難以集中、焦慮等。共納入26例(32耳)為佩戴助聽(tīng)器組，雙耳佩戴6例，單耳佩戴20例。其中男10例，女16例，平均68.4歲。30例(38耳)納入未佩戴助聽(tīng)器組，男11例，女19例，平均69.5歲。聽(tīng)力曲線(xiàn)為中度以上感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，鐙骨肌反射閾值增高或消失，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射幅值降低或引不出;聽(tīng)力損失分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均聽(tīng)閾為主，輕度:聽(tīng)力損失26～40 dB;中度:聽(tīng)力損失41～60 dB;重度:聽(tīng)力損失61～80 dB;極重度:聽(tīng)力損失＞80 dB。排除標(biāo)準(zhǔn):①有明確引起耳鳴的器質(zhì)性疾病，如外耳、中耳疾病、聽(tīng)神經(jīng)瘤等需要接受外科或其他治療的患者;②有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如未控制良好的高血壓、糖尿病和心血管疾病的患者;③有嚴(yán)重精神疾病或嚴(yán)重心理障礙的患者;④聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏或理解表達(dá)能力低下，不能進(jìn)行常規(guī)聽(tīng)力測(cè)試和耳鳴測(cè)試的患者。⑤不能完成隨訪(fǎng)的患者。

1.2 測(cè)試方法 應(yīng)用聽(tīng)尼特耳鳴綜合診斷治療儀的問(wèn)診評(píng)估模塊進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，詳細(xì)填寫(xiě)病史問(wèn)卷表、耳鳴問(wèn)卷表、耳鳴殘疾度量化表、耳鳴煩躁級(jí)量化表，以及運(yùn)用耳鳴測(cè)試模塊進(jìn)行耳鳴的心理聲學(xué)測(cè)試〔2〕，包括耳鳴音調(diào)匹配、響度匹配、殘余抑制試驗(yàn)、最小掩蔽級(jí)和掩蔽聽(tīng)力圖等。對(duì)測(cè)試結(jié)果存檔保存。(1)耳鳴殘疾度量化表(THI量表)評(píng)分:此表有25個(gè)項(xiàng)目，分三個(gè)亞組。第一組為功能性評(píng)價(jià)，第二組為感情評(píng)價(jià)，第三組為嚴(yán)重性評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的回答計(jì)分，滿(mǎn)分為100分。由最后評(píng)分分為5級(jí):1級(jí)(輕微的，0～16分);2級(jí)(輕度的，18～36分);3級(jí)(中度的，38～56分);4級(jí)(重度的，58～76分);5級(jí)(災(zāi)難性的，78～100分)。(2)耳鳴煩躁級(jí)量化表評(píng)級(jí):將耳鳴煩躁級(jí)量化表小于二級(jí)的患者合計(jì)為輕度，二級(jí)以上患者合計(jì)為重度。

1.3 治療方法 佩戴助聽(tīng)器組的患者按照聽(tīng)力下降的程度選配數(shù)字助聽(tīng)器，佩戴3、6個(gè)月時(shí)，觀察耳鳴的主觀變化情況;未佩戴助聽(tīng)器組進(jìn)行口服改善微循環(huán)等耳鳴藥物治療1～2個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)定 采用耳鳴評(píng)估表評(píng)價(jià)治療前后耳鳴殘疾度和煩躁程度變化，進(jìn)行療效評(píng)估:痊愈:耳鳴完全消失，耳鳴殘疾度量化得分為0分，煩躁程度量化表為0級(jí);有效:耳鳴殘疾度量化和(或)煩躁程度下降1級(jí)以上，無(wú)復(fù)發(fā)和加重;無(wú)效:耳鳴持續(xù)存在，殘疾度及煩躁程度無(wú)改善，或短暫下降后又復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為其他音調(diào)耳鳴。分別在治療前、隨訪(fǎng)3、6個(gè)月后分別詳細(xì)填寫(xiě)耳鳴評(píng)估量表，根據(jù)量表得分變化分析療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

1.6 結(jié)果 隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)，佩戴助聽(tīng)器組26例患者中耳鳴痊愈4例(5耳)，有效15例(18耳)，無(wú)效7例(9耳)，總有效率72%(23/32耳);未佩戴助聽(tīng)器組30例患者中痊愈2例(3耳)，有效12例(14耳)，無(wú)效16例(21耳)，總有效率45%(17/38耳)。經(jīng) χ2檢驗(yàn)，兩組間治療效果差異顯著(P＜0.05)。隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)，佩戴助聽(tīng)器組26例患者中耳鳴痊愈6例(7耳)，有效15例(17耳)，無(wú)效5例(8耳)，總有效率75%(24/32耳);未佩戴助聽(tīng)器組30例患者中痊愈2例(2耳)，有效15例(17耳)，無(wú)效13例(19耳)，總有效率50%(19/38耳)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組間治療效果差異顯著(P＜0.05)。

2 討論

老年性耳聾是指由于年齡增長(zhǎng)致聽(tīng)覺(jué)器官衰老、退變而出現(xiàn)的雙耳對(duì)稱(chēng)、緩慢進(jìn)行性的感音神經(jīng)性聽(tīng)力減退，屬于生理性老化過(guò)程。目前認(rèn)為老年性聾的病理改變主要為周?chē)?tīng)覺(jué)系統(tǒng)，內(nèi)耳微循環(huán)障礙、內(nèi)耳缺血、氧化損傷可能是導(dǎo)致老年性聾的重要原因，故可出現(xiàn)耳鳴耳聾。

耳鳴是在沒(méi)有外源性的聲或電刺激情況下的一種聲音感覺(jué)。傳統(tǒng)的改善微循環(huán)、抗氧化等耳鳴藥物治療主要是改善外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變。而助聽(tīng)器對(duì)耳鳴的治療近似于一種掩蔽療法，除了針對(duì)外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，還可能對(duì)聽(tīng)覺(jué)中樞產(chǎn)生影響。耳鳴掩蔽療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較流行的一種聲音治療方法，是利用與耳鳴頻率接近的窄帶噪聲掩蓋耳鳴起到治療康復(fù)的目的。掩蔽效果常基于掩蔽聲去除后感覺(jué)安靜的持續(xù)時(shí)間即殘抑，持續(xù)時(shí)間變化很大，從數(shù)秒到數(shù)周，目前尚沒(méi)有機(jī)制可以完全解釋每個(gè)人殘抑時(shí)間相差很大的原因，但很明顯殘抑是一種神經(jīng)中樞現(xiàn)象。由于老年性聾伴耳鳴患者在耳鳴主調(diào)附近頻率范圍常伴有較重的聽(tīng)力損失，因此，要想使掩蔽聲刺激發(fā)揮理想的掩蔽作用，必須有足夠響度〔3〕。助聽(tīng)器正是基于上述原理，放大環(huán)境聲，可在改善患者聽(tīng)力障礙的同時(shí)，治療耳鳴。當(dāng)環(huán)境聲高于聽(tīng)閾，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)耳鳴和環(huán)境聲的分辨能力將逐漸下降，從而增加治療效果。

大量證據(jù)表明，聽(tīng)覺(jué)中樞特別是大腦皮層參與了耳鳴的產(chǎn)生與維持。外周病變(如中耳、內(nèi)耳)消除后，耳鳴仍持續(xù)存在，病程較長(zhǎng)的外周性耳鳴也有中樞化的趨勢(shì)〔4～6〕。由于聽(tīng)覺(jué)中樞與邊緣系統(tǒng)、情感系統(tǒng)有密切聯(lián)系，耳鳴可以與不良情緒互為影響并形成惡性循環(huán)的條件反射。邊緣系統(tǒng)的激活同時(shí)啟動(dòng)了記憶過(guò)程，耳鳴被中樞系統(tǒng)存儲(chǔ)成為煩人的信號(hào)，當(dāng)外周的病因去除后，中樞仍然存在耳鳴的感覺(jué)，這可能也是耳鳴中樞化的原理。正是耳鳴中樞化的趨勢(shì)間接說(shuō)明了為何本試驗(yàn)中非助聽(tīng)器佩戴組患者雖采用針對(duì)外周性病變的有效藥物治療，但仍不能達(dá)到滿(mǎn)意療效，少數(shù)病例出現(xiàn)反彈和復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。而堅(jiān)持每天佩戴助聽(tīng)器，其原理相似于耳鳴習(xí)服治療，就是讓中樞系統(tǒng)對(duì)耳鳴的敏感度下降乃至消失，努力重建聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的過(guò)濾功能，終止對(duì)耳鳴的聽(tīng)覺(jué)感受〔7〕。同時(shí)也是轉(zhuǎn)移注意力的有效方法，從而打斷耳鳴與不良情緒間的相互影響。

本文中對(duì)耳鳴康復(fù)效果的評(píng)估選擇在選配助聽(tīng)器后3～6個(gè)月，是因?yàn)樵谥?tīng)器選配后的2周到數(shù)周，似乎有一種“蜜月效應(yīng)”，可能是由于原先交流能力差而導(dǎo)致的精神緊張和迫切尋求康復(fù)的心理被助聽(tīng)器效果所驅(qū)散，因此治療滿(mǎn)意度可能被放大。選配助聽(tīng)器3～6個(gè)月后評(píng)估結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定。另外值得注意的是，助聽(tīng)器對(duì)耳鳴的治療更適用于4 kHz以下頻率的主調(diào)耳鳴聲。因?yàn)樗饕ㄟ^(guò)增大外界聲音(環(huán)境聲、言語(yǔ)聲等)達(dá)到掩蔽效果，而助聽(tīng)器電學(xué)特性決定放大后的音頻率主要集中在4 kHz以下，因此其針對(duì)性相對(duì)有限。同時(shí)適當(dāng)?shù)沫h(huán)境聲也是必需的，針對(duì)耳鳴治療，助聽(tīng)器的目的是放大環(huán)境聲而起到掩蔽效果，如果沒(méi)有環(huán)境聲，助聽(tīng)器對(duì)耳鳴的治療也不能發(fā)揮作用。因此建議患者盡可能長(zhǎng)時(shí)間佩戴助聽(tīng)器。

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2 劉 敏，姜鴻彥，江廣理，等.單側(cè)神經(jīng)性耳鳴患者的耳鳴心理聲學(xué)測(cè)試分析〔J〕.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009;17(1):36-8.

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R764.43+6

A

1005-9202(2011)12-2333-02

1 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科

賴(lài) 丹(1976-)，女，碩士，講師，主要從事聽(tīng)力學(xué)臨床與基礎(chǔ)研究。

〔2010-12-28收稿 2011-03-25修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)