霍蓉暉 高春利 魏曉蘭 (蘭州市第一人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730050)

超細(xì)胃鏡在老年食管金屬支架置入術(shù)中的應(yīng)用

霍蓉暉 高春利 魏曉蘭 (蘭州市第一人民醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730050)

超細(xì)胃鏡;老年;食管金屬支架

近10年來超細(xì)胃鏡的問世，有效地減輕了患者的痛苦，減少了惡心引起的心肺并發(fā)癥。我院于2007年5月起應(yīng)用超細(xì)胃鏡對(duì)老年晚期食管癌、賁門癌患者行金屬支架植入術(shù)，獲得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例均為不能或不愿手術(shù)的晚期食管癌、賁門癌患者，男27例，女15例，年齡60～82(平均69±8.5)歲。所有患者均有明顯吞咽困難，其中合并冠心病24例、慢性阻塞性肺疾病10例、高血壓16例、貧血10例。X線造影示食管狹窄長度3～10 cm，最狹窄處直徑均 ＜6 mm，其中5～6 mm 19例，4～5 mm 10例，3～4 mm 4例，2～3 mm 5例，＜2 mm 4例。所用器械:Fujinon EG-470N5型超細(xì)電子胃鏡，鏡身直徑5.9 mm，鉗道內(nèi)徑2 mm;Savary擴(kuò)張?zhí)綏l;南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司食管金屬支架。

1.2 方法 術(shù)前行心電圖、胸片、肺功能測定、檢測血壓，異常者予以糾正，檢查前6 h禁食，術(shù)前口服利多卡因膠漿。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀行心率、血壓、血氧飽和度測定。超細(xì)胃鏡經(jīng)口進(jìn)入，測量病變長度及距門齒距離，胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)后留置導(dǎo)絲于胃竇處，對(duì)于狹窄嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)入者，放置導(dǎo)絲通過狹窄段后以導(dǎo)絲做引導(dǎo)將胃鏡插入胃內(nèi)，若仍不能通過，則選5 mm擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張1～2 min后再插入胃鏡。保留導(dǎo)絲于胃內(nèi)，所有患者用9 mm擴(kuò)張?zhí)綏l進(jìn)行擴(kuò)張約2～3 min，選擇支架長度為病變長度加4 cm，將支架放置于置入器內(nèi)后，順導(dǎo)絲將置入器插入，超細(xì)胃鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入食管，直視下精確調(diào)整支架位置，使支架上下緣各超出病變約2 cm，逐漸釋放支架，術(shù)畢取出置入器，超細(xì)胃鏡經(jīng)支架內(nèi)進(jìn)入，觀察支架位置，如位置過低則通過牽拉支架回收線進(jìn)行調(diào)整，如位置過高，則用鼠齒鉗咬住支架下緣并向下牽拉，位置良好后通過活檢孔道注入溫水于支架表面。

1.3 結(jié)果 42例中狹窄在5～6 mm的19例患者超細(xì)胃鏡均直接通過狹窄處，4～5 mm的10例患者中經(jīng)緩慢旋轉(zhuǎn)、推擠鏡身后通過，4例3～4 mm患者經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)后旋轉(zhuǎn)鏡身進(jìn)入，＜3 mm的9例患者均經(jīng)5 mm擴(kuò)張?zhí)綏l預(yù)擴(kuò)張后通過。超細(xì)胃鏡直接通過率為78.6%(33/42)，所有患者均1次性置入支架成功，術(shù)后即進(jìn)溫?zé)崃髻|(zhì)飲食以利支架擴(kuò)張，2 d后進(jìn)半流質(zhì)飲食，1 w后均能進(jìn)軟食。術(shù)中患者均有不同程度少量滲血，經(jīng)沖洗后停止，無大出血及穿孔發(fā)生，無心肺并發(fā)癥發(fā)生，僅2例患者術(shù)中自覺氣短，經(jīng)暫停操作囑深呼吸并吸氧后緩解。術(shù)后患者均有不同程度胸骨后疼痛，但能耐受，2～3 d后緩解。

2 討論

無法手術(shù)的食管惡性腫瘤晚期患者常因嚴(yán)重的食管狹窄導(dǎo)致吞咽困難，患者營養(yǎng)不良進(jìn)行性加重，目前最有效的姑息治療方法為置入金屬支架以解除梗阻，改善癥狀，提高生活質(zhì)量、延長生存期，其方法有內(nèi)鏡直視下置入、X線透視下置入及兩者聯(lián)合置入。隨著技術(shù)的不斷提高，目前內(nèi)鏡直視下置入因操作簡單、定位準(zhǔn)確、無X線輻射等優(yōu)點(diǎn)開展較多，但普通胃鏡檢查因應(yīng)激性刺激及患者的恐懼，可誘發(fā)心腦血管意外如心律失常、心肌梗死、猝死、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥〔1〕，不斷有胃鏡檢查中導(dǎo)致急性心肌梗死、猝死的報(bào)道〔1～3〕。普通胃鏡鏡身直徑粗約10 mm，常難以通過食管狹窄處，需多次反復(fù)擴(kuò)張，因此操作時(shí)間延長、患者痛苦大、耐受性差，操作中引起心肺并發(fā)癥的隱患增加，老年患者更由于容易因咽部刺激使迷走神經(jīng)興奮而誘發(fā)心、腦、肺等重要臟器并發(fā)癥。近年來使用的超細(xì)胃鏡鏡身直徑僅5.9 mm，較普通胃鏡的鏡身明顯柔軟、纖細(xì)，國內(nèi)外均已有研究認(rèn)為檢查中減少了因刺激引起惡心、嘔吐及興奮迷走神經(jīng)導(dǎo)致的血壓上升、心率增快、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥〔4，5〕，從而提高了胃鏡診療的耐受性與安全性。

經(jīng)胃鏡食管支架置入成功的前提是導(dǎo)絲插入，如無內(nèi)鏡引導(dǎo)，盲插導(dǎo)絲易造成局部出血，并可形成假道，進(jìn)入氣管、縱隔，從而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此操作中盡量使胃鏡能通過狹窄處，理論上胃鏡無法通過小于鏡身直徑的狹窄，但操作中注意耐心細(xì)致地邊旋轉(zhuǎn)鏡身邊緩慢推進(jìn)鏡身，?？梢酝ㄟ^，必要時(shí)以導(dǎo)絲做引導(dǎo)使胃鏡通過狹窄段。本組42例老年患者食管狹窄均小于6mm，金屬支架置入成功率100%，胃鏡通過率達(dá)78.6%，僅21.4%的患者因狹窄小于3 mm超細(xì)胃鏡無法通過需盲插導(dǎo)絲進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，為減少盲插導(dǎo)絲的并發(fā)癥發(fā)生，本組選用行ERCP的斑馬導(dǎo)絲，因頭端柔軟不宜形成假道，可減少并發(fā)癥發(fā)生率。由于大部分狹窄超細(xì)胃鏡均可通過，因此減少了預(yù)擴(kuò)張的次數(shù)，從而減少了操作時(shí)間，提高了心肺功能不全患者內(nèi)鏡下治療的安全性〔6〕，本組僅2例患者在操作中出現(xiàn)氣短，血氧飽和度下降，經(jīng)停止操作、吸氧后癥狀緩解，后繼續(xù)治療無不良癥狀。

支架準(zhǔn)確置入是該治療的關(guān)鍵，超細(xì)胃鏡由于鏡身細(xì)，在狹窄上方的食管腔內(nèi)有足夠的進(jìn)退和回旋空間進(jìn)行觀察、調(diào)整和定位〔7〕，因此可以仔細(xì)觀察并不斷調(diào)整支架位置，釋放時(shí)應(yīng)逐漸釋放以便及時(shí)調(diào)整位置，因鎳鈦記憶合金支架有遇熱擴(kuò)張、遇冷回縮的特點(diǎn)，因此術(shù)畢觀察支架位置良好時(shí)注入溫水于支架表面以利其擴(kuò)張，使支架緊密貼合在食管黏膜上，術(shù)后囑患者進(jìn)溫?zé)犸嬍?，禁冰冷食物，以防止支架遇冷回縮后導(dǎo)致移位，囑進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，飯后多飲水，忌食粗纖維食物，以防食物嵌頓;對(duì)于賁門癌患者為防止術(shù)后反流可選擇防反流瓣支架。本文結(jié)果提示，老年人食管支架植入術(shù)具有安全、定位準(zhǔn)確、操作簡單、并發(fā)癥少、患者依從性好的優(yōu)點(diǎn)。

1 高元平，徐 莉，王影琴，等.胃鏡檢查誘發(fā)心臟猝死1例〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006;23(2):93.

2 吳吉隆.胃鏡檢查致猝死1例〔J〕.新醫(yī)學(xué)，1997;28(8):411.

3 周新春.胃鏡檢查誘發(fā)急性心肌梗死1例〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，1998;9(4):256.

4 李玉明，顧留根，王亞民等.鼻胃鏡檢查1400例臨床評(píng)估〔J〕.中華消化雜志，2005;25(11):687-8.

5 Trevisani L，Cifalà V，Sartori S，et al.Unsedated ultrathin upper endoscopy is better than conventional endoscopy in routine outpatientgastroenterology practice:a randomized trial〔J〕.World JGastroenterol，2007;13(6):906-11.

6 仇建偉，陸華生，李玉明，等.超細(xì)胃鏡在食管支架置入術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.交通醫(yī)學(xué)，2010;24(1):59-61.

7 王盛根，王壽九，涂金蘭，等.超細(xì)胃鏡在食管狹窄擴(kuò)張術(shù)中的作用觀察〔J〕.中華消化雜志，2006;26(8):563-4.

R573

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1005-9202(2011)12-2320-02

霍蓉暉(1968-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡診斷及治療工作。

〔2010-08-09收稿 2010-11-26修回〕

(編輯 袁左鳴/曹夢園)