王桂云 關(guān) 健 隋桂芹 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后早期高眼壓的臨床研究

王桂云 關(guān) 健 隋桂芹 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

目的 觀察行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后發(fā)生早期高眼壓患者的臨床情況及治療效果。方法 隨機(jī)觀察統(tǒng)計(jì)由同一術(shù)者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患者190例(204眼)。記錄術(shù)眼術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后高眼壓的發(fā)生率、發(fā)病因素、發(fā)生時(shí)間、治療方法及治療后的效果。結(jié)果 ①行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的204眼中，發(fā)生術(shù)后早期高眼壓43眼，占21.1%。②術(shù)前不同疾病:PDR 81眼中，有23眼(28.4%)術(shù)后發(fā)生高眼壓。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的73眼中，15眼(20.5%)術(shù)后發(fā)生高眼壓。視網(wǎng)膜血管疾病中玻璃體積血的26眼中，2眼(7.7%)術(shù)后發(fā)生高眼壓。眼外傷的21眼中，3眼(14.3%)術(shù)后發(fā)生高眼壓。術(shù)前各疾病組間術(shù)后高眼壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。③術(shù)后發(fā)生高眼壓的43眼中，發(fā)生于術(shù)后前3 d的有30眼，第4天～1 w的有9眼，1 w以后的有4眼。④眼內(nèi)填充平衡鹽灌注液的共51眼，3眼(5.9%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;填充C3F8氣體的共71眼，16眼(22.5%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;填充硅油的共82眼，24眼(29.3%)術(shù)后發(fā)生高眼壓。眼內(nèi)不同填充物的各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⑤術(shù)中行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合晶狀體手術(shù)共76眼，18眼(23.7%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;術(shù)中視網(wǎng)膜脫離的患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)共7眼，2眼(28.6%)術(shù)后發(fā)生高眼壓，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。⑥發(fā)生高眼壓的患者治療后眼壓降至正常范圍，視力較治療前有改善。結(jié)論玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后的早期高眼壓是多因素共同作用的結(jié)果。術(shù)中避免導(dǎo)致眼壓升高的原因，減少眼內(nèi)填充硅油和氣體，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)術(shù)眼情況，早期發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)原因積極治療可保護(hù)視功能。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù);高眼壓;并發(fā)癥

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)在眼科治療中發(fā)揮了重要的作用，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)已經(jīng)日趨完善，不僅擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已逐漸降低。但并發(fā)癥的發(fā)生和處理仍是影響術(shù)后視功能恢復(fù)的主要因素，特別是術(shù)后高眼壓的發(fā)生率和發(fā)生原因，引起國內(nèi)外學(xué)者的重視。本文就相關(guān)術(shù)后高眼壓?jiǎn)栴}進(jìn)行臨床研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)觀察吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼底病二科從2008年3月至2009年9月由同一術(shù)者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療的患者190例(204眼)，其中右眼85例，左眼91例，雙眼14例;男95例(103眼)，女 95例(101眼)，年齡 14～83〔平均(52.6±30.7)〕歲。包括增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，眼外傷，視網(wǎng)膜血管疾病中玻璃體積血的患者。排除既往有眼前后節(jié)手術(shù)史、原發(fā)性青光眼病史及有青光眼家族史者。

1.2 方法 所有患眼術(shù)前常規(guī)眼科檢查，包括矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查等。均由同一術(shù)者采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，根據(jù)病情對(duì)視網(wǎng)膜病變部位行鞏膜外冷凝和(或)眼內(nèi)激光光凝，然后選擇平衡鹽灌注液、C3F8氣體(濃度12% ～18%)或硅油做眼內(nèi)填充物。根據(jù)病情選擇聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)。晶狀體混濁較重影響預(yù)后視力及術(shù)中操作的患者均同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，盡量植入后房型人工晶狀體。眼外傷患者有外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位者行晶狀體皮質(zhì)吸出或晶狀體切割術(shù)或晶狀體超聲粉碎術(shù)，填充硅油的無晶狀體眼常規(guī)行6點(diǎn)鐘位置的周邊虹膜切除術(shù)。術(shù)畢指測(cè)眼壓為Tn。術(shù)后住院觀察5～15 d，每日用裂隙燈和眼底鏡檢查，用非接觸式眼壓計(jì)(non-contact tonometer，NCT)測(cè)量眼壓，或指測(cè)眼壓。術(shù)后給予散瞳藥，抗炎藥，糖皮質(zhì)激素眼液點(diǎn)眼;全身應(yīng)用抗炎藥，根據(jù)病情使用全身糖皮質(zhì)激素。眼內(nèi)填充氣體或硅油者保持俯臥位至氣體完全吸收或硅油取出時(shí)。術(shù)后早期高眼壓為術(shù)后數(shù)小時(shí)～數(shù)天內(nèi)指測(cè)眼壓為T+1及以上，或用NCT測(cè)眼壓高于25 mmHg(三次取平均值)，患者主訴術(shù)眼脹痛，伴同側(cè)頭痛，裂隙燈觀察角膜水腫混濁等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前不同疾病 本組共204眼，高眼壓43眼，占21.1%。其中PDR 81眼中，58眼術(shù)后眼壓正常，23眼(28.4%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;視網(wǎng)膜脫離的73眼中，58眼術(shù)后眼壓正常，15眼(20.5%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;玻璃體積血的26眼中，24眼術(shù)后眼壓正常，2眼(7.7%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;眼外傷的24眼中，21眼術(shù)后眼壓正常，3眼(14.3%)術(shù)后發(fā)生高眼壓。不同疾病患者術(shù)后高眼壓發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后發(fā)生高眼壓的時(shí)間 在術(shù)后發(fā)生高眼壓的43眼中，發(fā)生于術(shù)后前3 d的有30眼，第4天～1 w的有9眼，1 w以后的有4眼。其中眼內(nèi)填充C3F8氣體的16眼和填充平衡鹽灌注液的3眼，術(shù)后發(fā)生高眼壓的時(shí)間都在1 w之內(nèi);眼內(nèi)填充硅油的24眼，有20眼發(fā)生在1 w之內(nèi)，4眼發(fā)生在1 w以后。

2.3 眼內(nèi)不同填充物對(duì)術(shù)后高眼壓的影響 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后，填充平衡鹽灌注液的共51眼，有48眼術(shù)后眼壓正常，3眼(5.9%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;填充C3F8氣體的共71眼，有55眼術(shù)后眼壓正常，16眼(22.5%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;填充硅油的共82眼，有58眼術(shù)后眼壓正常，24眼(29.3%)術(shù)后發(fā)生高眼壓，眼內(nèi)不同填充物組術(shù)后高眼壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 聯(lián)合手術(shù)方式的影響 術(shù)中行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合晶狀體手術(shù)共76眼，有58眼術(shù)后眼壓正常，18眼(23.7%)術(shù)后發(fā)生高眼壓;未聯(lián)合晶狀體手術(shù)128眼，103眼術(shù)后眼壓正常，25眼(20.0%)術(shù)后發(fā)生高眼壓。術(shù)中視網(wǎng)膜脫離的患者行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)共8眼，有5眼術(shù)后眼壓正常，2眼術(shù)后發(fā)生高眼壓;未聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)66眼，有53眼術(shù)后眼壓正常，13眼(19.7%)術(shù)后發(fā)生高眼壓。表明聯(lián)合手術(shù)方式對(duì)術(shù)后高眼壓沒有影響(P＞0.05)。

2.5 發(fā)生高眼壓后給予的治療 患者主訴術(shù)眼眼部不適，檢查:角膜輕度水腫，眼壓25～30 mmHg。如是術(shù)后第1天出現(xiàn)，可暫不做處理，繼續(xù)觀察眼壓;如患者仍主訴術(shù)眼脹痛、頭痛，檢查:角膜水腫，眼壓31～49 mmHg，給予局部用β-腎上腺素能受體阻滯劑和碳酸酐酶抑制劑眼液點(diǎn)眼;仍眼壓＞50 mmHg，加用20%的甘露醇靜點(diǎn)。經(jīng)過積極治療，眼壓控制在正常范圍后，視力可改善。

3 討論

本文統(tǒng)計(jì)的行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的204眼中，發(fā)生術(shù)后早期高眼壓43眼，占21.1%。低于同類文獻(xiàn)報(bào)道的25.7%〔1〕和36.9%〔2〕?？紤]與手術(shù)設(shè)備、手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、不同疾病比例、手術(shù)后眼壓監(jiān)測(cè)時(shí)間等有關(guān)。

在本文統(tǒng)計(jì)的PDR 81眼中，有23眼術(shù)后發(fā)生高眼壓，占28.4%。低于李暉等報(bào)道的48.15%〔3〕。PDR患者多有不同程度的增殖膜和(或)合并視網(wǎng)膜脫離，術(shù)中需盡量剝離增殖膜，解除對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，并使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位，手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，手術(shù)時(shí)間增加，術(shù)中需聯(lián)合更多的治療措施，對(duì)眼部的損傷相對(duì)大些，術(shù)后反應(yīng)重于一般患者。此外，在進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后，PDR的患眼容易發(fā)生葡萄膜不同程度的炎癥反應(yīng)，糖尿病患者限制全身使用激素，葡萄膜反應(yīng)性炎癥控制不良，導(dǎo)致眼壓升高。關(guān)于PDR患者行手術(shù)前需要控制的血糖濃度，目前并無嚴(yán)格規(guī)定，為防止并發(fā)癥的發(fā)生，通常要求盡量降低到正常水平。

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離73眼，15眼術(shù)后發(fā)生高眼壓，占20.5%。國內(nèi)張劍虹〔4〕報(bào)道原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后高眼壓的發(fā)生率是29.18%，術(shù)后高眼壓的發(fā)生率與增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的嚴(yán)重程度正相關(guān)，與術(shù)后炎癥反應(yīng)、眼內(nèi)填充物及手術(shù)方式有關(guān)。

視網(wǎng)膜血管疾病中玻璃體積血的26眼中2眼術(shù)后發(fā)生高眼壓，占7.7%，發(fā)生率明顯低于PDR組和原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離組。大部分玻璃體積血的患者有多次出血的經(jīng)歷，有玻璃體后脫離的患眼增殖輕，對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉小，手術(shù)難度小，操作時(shí)間短，而且大部分玻璃體積血眼術(shù)后只需填充平衡鹽灌注液，避免了氣體和硅油對(duì)眼壓的影響。

眼外傷21眼，3眼術(shù)后發(fā)生高眼壓，占14.3%。其中1眼術(shù)前房角鏡檢查見有房角后退。眼外傷的患者由于外力的作用，對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)會(huì)有不同程度的損傷，包括:對(duì)小梁網(wǎng)的直接損傷;外傷常損傷睫狀肌，出現(xiàn)房角后退;晶狀體懸韌帶的斷裂，晶狀體半脫位或全脫位，或引起的玻璃體疝形成瞳孔阻滯;前房積血、玻璃體積血形成的變性的紅細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)。這些損傷均可影響房角的解剖和功能，導(dǎo)致房水排出受阻，眼壓增高，發(fā)生繼發(fā)性青光眼。對(duì)于未發(fā)生繼發(fā)性青光眼的外傷眼，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的創(chuàng)傷使原來已經(jīng)受損的房角發(fā)生失代償，使眼壓升高。本組的高眼壓的發(fā)生率不高，明顯低于國內(nèi)同類研究〔5〕的結(jié)果?？紤]原因?yàn)?①患眼眼部損傷的程度不同;②術(shù)中操作技術(shù)嫻熟、輕柔。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后幾小時(shí)或幾日內(nèi)的眼壓升高為早期高眼壓，可為一過性或持續(xù)性。通常將術(shù)后眼壓高于25 mmHg或較術(shù)前高于10 mmHg定義為青光眼，持續(xù)時(shí)間＜6 w的為一過性青光眼，＞6 w的為持續(xù)性青光眼〔6，7〕。本文研究的發(fā)生高眼壓的40眼中，均為一過性青光眼。

術(shù)后短時(shí)間內(nèi)眼壓高出現(xiàn)的原因是急性反應(yīng)性炎癥和組織水腫。手術(shù)的機(jī)械刺激可改變眼部的血流動(dòng)力學(xué)，動(dòng)脈短暫收縮之后開放更多的毛細(xì)血管床，局部血流增加，微血管通透性升高，白細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，破壞血房水屏障，產(chǎn)生血漿性房水，導(dǎo)致眼壓升高。術(shù)后組織水腫包括小梁網(wǎng)的水腫、脈絡(luò)膜和睫狀體的水腫。水腫的小梁網(wǎng)功能降低影響房水流出，眼壓增高。水腫的睫狀體易發(fā)生脫離，推移虹膜根部向前，使房角變窄甚至關(guān)閉，房水流出受阻，眼壓升高。吳娜等〔8〕利用超聲物顯微鏡(UBM)觀察術(shù)后高眼壓患者的眼前節(jié)情況，發(fā)現(xiàn)發(fā)生廣泛的睫狀體脫離，部分睫狀體發(fā)生全周脫離。

術(shù)后發(fā)生高眼壓的43眼中，眼內(nèi)填充C3F8氣體的16眼，都發(fā)生在1 w之內(nèi)。不同濃度的氣體，膨脹系數(shù)不同，但術(shù)后3～5 d為大部分濃度的氣體的膨脹高峰期，發(fā)生高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)大。眼內(nèi)填充硅油的24眼中，有20眼發(fā)生在1 w之內(nèi)，4眼發(fā)生在1 w以后。硅油填充術(shù)后早期發(fā)生高眼壓的常見原因?yàn)樾g(shù)中硅油注入過多、術(shù)后眼部反應(yīng)性炎癥以及無晶狀體眼下方Ando孔閉合等〔9〕。本文觀察統(tǒng)計(jì)的24眼中，均無術(shù)后硅油注入過多的情況。無晶狀體眼術(shù)后產(chǎn)生的炎性滲出膜阻塞虹膜下方Ando孔和引起瞳孔阻滯，是造成無晶狀體眼硅油填充術(shù)后高眼壓的主要原因。所以術(shù)后應(yīng)用裂隙燈密切觀察術(shù)眼，并給予抗炎對(duì)癥治療，適當(dāng)加用激素，減輕炎癥反應(yīng)。

眼內(nèi)不同填充物組間術(shù)后高眼壓的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。填充硅油組和填充C3F8氣體組術(shù)后高眼壓的發(fā)生率明顯高于填充平衡鹽灌注液組。填充硅油的患眼病程長(zhǎng)，病情重，術(shù)中手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，高眼壓的發(fā)生率高。分析C3F8填充術(shù)后高眼壓的原因是〔10〕:①氣體體積膨脹，推頂虹膜晶狀體隔前移，致前房變淺、前房角變窄及睫狀體前旋，眼壓升高。②術(shù)后氣體引起的瞳孔阻滯，周邊虹膜與角膜長(zhǎng)時(shí)間相貼，引起廣泛周邊虹膜前粘連，可致房角關(guān)閉。③炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間和高濃度存留的氣體可引起血-房水屏障破壞，前房的炎性滲出影響房水流出通路，致眼壓升高。④術(shù)前房角功能對(duì)高眼壓的代償能力可能影響術(shù)后眼壓的情況。

本文統(tǒng)計(jì)術(shù)中行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合晶狀體手術(shù)發(fā)生術(shù)后高眼壓的發(fā)生率是23.7%，低于國內(nèi)同類報(bào)道的38.1%〔11〕。聯(lián)合晶狀體手術(shù)和未聯(lián)合的兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)?晶狀體手術(shù)的技術(shù)在逐步提高，相對(duì)減少了對(duì)眼部組織的損傷。晶狀體摘除后，根據(jù)眼底情況，盡可能一期植入后房型人工晶狀體，預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

視網(wǎng)膜脫離的患者術(shù)中行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)術(shù)后高眼壓的發(fā)生率為28.6%，兩組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c本文研究的聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)的患眼數(shù)量少有關(guān)。術(shù)中鞏膜扣帶縮緊的程度及墊壓的范圍，影響了鞏膜內(nèi)陷的程度和虹膜晶狀體隔的前移，減少房角變窄發(fā)生高眼壓的可能。

其他發(fā)生高眼壓的因素還包括術(shù)中使用全視網(wǎng)膜光凝，術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后散瞳和維持俯臥位等。全視網(wǎng)膜光凝干涉脈絡(luò)膜內(nèi)靜脈回流，引起脈絡(luò)膜、睫狀體的水腫，腫脹的睫狀體向前旋轉(zhuǎn)，推移虹膜根部向前，使房角變窄，房水流出受阻，眼壓升高〔12〕。長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位，由于重力的作用，造成晶狀體前移形成瞳孔阻滯、虹膜根部前移房角變窄甚至關(guān)閉或術(shù)后反應(yīng)性滲出物阻塞房角，都將影響房水的流出從而引起眼壓增高〔13〕。

發(fā)生術(shù)后高眼壓的術(shù)眼，給予積極治療后視力均有提高。此結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究的觀點(diǎn)一致〔12〕。所以一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼壓升高，應(yīng)根據(jù)眼壓升高的程度和原因迅速及時(shí)采取措施，控制眼壓在正常范圍，減少對(duì)視力的損害，保存視功能。填充硅油的無晶狀體眼下方的Ando孔被滲出膜阻塞，如滲出膜較重，眼壓明顯升高，用YAG激光在阻塞的Ando孔處造瘺，后房的房水可以流入前房，眼壓恢復(fù)正常。對(duì)于硅油填充其間眼壓持續(xù)增高，藥物控制不良者，為避免引起視功能進(jìn)一步損害，可先將硅油取出。激素性眼壓升高者，可將激素減量。此外，手術(shù)時(shí)玻璃體切割機(jī)的切速和吸力、玻切頭進(jìn)出鞏膜遂道口的外力作用，會(huì)對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生機(jī)械性的損傷，可能造成睫狀體水腫脫離，前旋的睫狀體和前移的周邊虹膜，使房角變窄甚至關(guān)閉;也可能使小梁網(wǎng)發(fā)生水腫，房角功能降低，房水流出受阻，眼壓增高。因此術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況控制玻切機(jī)的切速和吸力在正常范圍，減少玻切頭進(jìn)出的次數(shù)，手術(shù)操作動(dòng)作輕柔，盡量減少機(jī)械性損傷。此方面有待進(jìn)一步研究和探討。

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R779.6

A

1005-9202(2011)12-2216-03

王桂云(1954-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事眼底病及復(fù)雜眼外傷的診治及研究工作。

〔2010-11-26收稿 2011-01-26修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)