周鵬，汪震，丁玉峰，劉東，杜光（.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地，武漢市 430030；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州市 450000）

血液透析是晚期腎功能衰竭患者賴以生存的治療基礎(chǔ)[1]，它用人工方法部分替代腎臟的排泄功能，凈化血液，延長(zhǎng)患者的生命。但由于患者免疫功能受損等綜合原因，血液透析患者非常容易并發(fā)感染，是僅次于心血管并發(fā)癥導(dǎo)致血液透析患者死亡的主要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致血液透析患者住院的主要原因[2]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。血液透析患者的給藥劑量與方式都與肝腎功能正?；颊哂胁町悾虼?，加強(qiáng)對(duì)合并感染的血液透析患者臨床用藥的監(jiān)護(hù)是臨床藥師值得關(guān)注的問(wèn)題。本文就1例血液透析合并肺部感染患者藥物治療的實(shí)踐過(guò)程進(jìn)行分析總結(jié)，供廣大同行借鑒和指正。

1 病例摘要

患者，男，63歲，因“間斷發(fā)熱1月余”，于2010年1月5日入院?；颊哂?月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰并伴有低熱，未測(cè)量體溫。自服頭孢類藥物，及在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用頭孢類藥物治療后未見明顯緩解（具體頭孢種類及用法用量不詳），于2009年12月21日血液透析后出現(xiàn)高熱，最高39℃，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，后一直間斷高熱，并伴咳嗽咳痰加重，仍為白色黏痰，偶有寒戰(zhàn)，此次發(fā)病前曾有端坐呼吸。曾在武漢市一醫(yī)院行抗感染治療，先后用過(guò)頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉、亞胺培南/西司他丁鈉、替考拉寧、氟康唑（具體用法用量不詳），并行血液透析及對(duì)癥支持治療，患者仍有間斷發(fā)作寒戰(zhàn)、發(fā)熱，并有抽搐，遂入我院進(jìn)一步治療?；颊?年前出現(xiàn)腎功能不全、高血壓，2年前開始血液透析治療。

入院查體：體溫36.6℃，心率102次/min，呼吸23次/min，血壓166/87 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性音，雙下肢輕微水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）30.90×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分率（N）95.5%，紅細(xì)胞（RBC）2.32×1012·L－1，血紅蛋白（Hbg）59.4 g·L－1；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），酸堿度8.0；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）2 U·L－1，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）6 U·L－1，鉀5.71 mmol·L－1，鈉136.2 mmol·L－1，氯94.4 mmol·L－1，尿素氮 38.32 mmol·L－1，肌酐 1 194.6 μmol·L－1，尿酸608.5 μmol·L－1，葡萄糖8.38 mmol·L－1；胸部CT示雙肺斑片狀低密度影，右側(cè)胸腔積液。

入院診斷：（1）雙肺斑片影并右側(cè)胸腔積液待查：肺部感染可能性大；（2）慢性腎衰（尿毒癥期）。維持性血液透析；（3）高血壓3級(jí)（極高危）；（4）繼發(fā)性癲癇。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

入院后考慮患者肺部感染可能性大，給予抗感染治療，結(jié)合患者病史同時(shí)給予降壓、血液透析和輸血等對(duì)癥治療?？垢腥局委熛扔妹懒_培南治療3 d，患者病情未改善。入院后第4天，2次痰培養(yǎng)報(bào)告為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），1次血培養(yǎng)報(bào)告為人蒼白桿菌，調(diào)整治療方案為美羅培南、利奈唑胺抗感染治療，2 d后患者體溫下降，臨床癥狀改善，血象較前下降，但仍有間斷發(fā)熱。維持原方案繼續(xù)治療至入院后第15天，患者未再發(fā)熱，停用美羅培南，入院后第18天患者病情穩(wěn)定，停用利奈唑胺，第25天出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)及治療建議

在患者的藥物治療過(guò)程中，臨床藥師通過(guò)建立藥歷，制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，根據(jù)患者特點(diǎn)給出治療建議，觀察患者用藥反應(yīng)及用藥依從性等，對(duì)患者進(jìn)行了全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

3.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃

3.1.1 初始藥物治療方案建議?；颊呷朐汉罂垢腥局委熯x用了美羅培南1 g，ivgtt，qd。臨床藥師分析，本例為終末期腎病患者，反復(fù)住院，定期行血液透析治療，多重耐藥菌感染可能性大，尤其革蘭陰性（G－）菌更多見，醫(yī)師選用美羅培南抗感染治療基本合理，但對(duì)主要經(jīng)腎臟排泄的藥物應(yīng)注意調(diào)整劑量或用藥間隔，對(duì)可通過(guò)血液透析清除的藥物應(yīng)注意用藥時(shí)間和劑量足夠。美羅培南主要經(jīng)腎臟排泄，半衰期約為1.0 h，約70%藥物以原型從尿液排泄，腎功能不全患者半衰期可延長(zhǎng)，并可通過(guò)血液透析清除。臨床藥師根據(jù)《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》和有關(guān)資料[3]及患者入院時(shí)的血肌酐數(shù)值計(jì)算其肌酐清除率＜5 mL·min－1，建議美羅培南用藥方案調(diào)整為透析后給藥，0.5 g，ivgtt，qd，醫(yī)師采納。

3.1.2 療效監(jiān)測(cè)。感染控制情況：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、咳嗽、痰量、痰色、肺部音部位及性質(zhì)，每3天監(jiān)測(cè)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，2周后復(fù)查胸部CT監(jiān)測(cè)病灶有無(wú)吸收；分析病原學(xué)檢查結(jié)果。

血壓控制情況：每日2次監(jiān)測(cè)患者血壓，目標(biāo)血壓為125/75 mmHg以下，待血壓達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后，可每日1次監(jiān)測(cè)血壓。

3.1.3 安全性監(jiān)測(cè)?；颊呷朐汉蠹撮_始進(jìn)行安全性監(jiān)測(cè)，觀察患者有無(wú)所用藥品的不良反應(yīng)出現(xiàn)，如：過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)反應(yīng)等，并監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，建議1周后復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)等。

3.1.4 用藥依從性評(píng)估?；颊呷朐汉?，臨床藥師全程監(jiān)護(hù)患者口服及靜脈用藥情況，對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)估。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果

3.2.1 感染控制情況。抗感染治療3 d后患者仍發(fā)熱，病情無(wú)改善，2次痰培養(yǎng)報(bào)告為MRSA，1次血培養(yǎng)報(bào)告為人蒼白桿菌。

臨床藥師分析，本例患者在用美羅培南前進(jìn)行了2次血培養(yǎng)，有1次報(bào)告人蒼白桿菌陽(yáng)性，有污染可能。但人蒼白桿菌為G－桿菌，主要分布在水和土壤中，易造成醫(yī)療用具的污染；毒力較弱，為條件致病菌，可引起菌血癥、腦膜炎、筋膜炎和眼內(nèi)炎等多種感染[4]；感染往往與患者局部或全身免疫功能低下有關(guān)，如創(chuàng)傷、器官移植、插入性操作、使用抗腫瘤藥物或免疫抑制劑等[5]；臨床上絕大部分病例都具有畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱，白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞升高等中毒性表現(xiàn)[6]。本例患者病情符合以上情況，且人蒼白桿菌為相對(duì)少見的條件致病菌，一般不會(huì)造成血培養(yǎng)的污染，所以該次血培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)考慮系感染所致。

美羅培南雖為廣譜碳青霉烯類抗生素，對(duì)G－菌具有強(qiáng)大抗菌作用，但對(duì)革蘭陽(yáng)性（G+）菌作用相對(duì)較差，對(duì)MRSA更是無(wú)效；而且美羅培南為時(shí)間依賴型抗菌藥物，療效與血藥濃度大于最小抑菌濃度（MIC）的時(shí)間有關(guān)，日劑量分次給藥抗菌效果優(yōu)于單次給藥，因此，療效不佳可能與未覆蓋耐藥G+菌和單次給藥有關(guān)。

入院第4天，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和患者病情將美羅培南用藥調(diào)整為0.5 g，ivgtt，q8h，同時(shí)聯(lián)用利奈唑胺0.6 g，po，bid，抗感染治療。

臨床藥師分析，MRSA感染一般首選萬(wàn)古霉素，但因血液透析和腹膜透析均不能有效清除萬(wàn)古霉素，臨床上應(yīng)根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量和用藥間隔[7]，在無(wú)法監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度的條件下，可以選擇利奈唑胺。利奈唑胺為新型唑烷酮類抗生素，對(duì)MRSA具有良好抗菌活性，通過(guò)腎和非腎途徑雙通道排泄，對(duì)于腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量。但利奈唑胺及其代謝產(chǎn)物均可經(jīng)血液透析清除，透析3 h后可清除30%，故透析后應(yīng)調(diào)整劑量[8]?？紤]患者具體情況，建議醫(yī)師安排患者上午行透析治療，透析后再服用利奈唑胺，具體時(shí)間為上午11∶00、晚上23∶00，經(jīng)與醫(yī)師、患者交流后采納。

患者在依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案之后，體溫逐漸下降，但過(guò)程中仍有反復(fù)，以透析后多見，推測(cè)可能與下述原因有關(guān)：①患者在透析日為透析后給藥，透析時(shí)間為4 h，前后2次給藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，原有感染未得到控制；②透析用水污染及透析用品復(fù)用過(guò)程中清潔劑與消毒劑使用不當(dāng)引起熱原反應(yīng)，但此類發(fā)熱多發(fā)生于透析過(guò)程中[9]；③患者患有嚴(yán)重貧血[10]。

3.2.2 血壓控制情況?；颊叻媒祲核幒笱獕褐鸩较陆?，5 d后達(dá)到目標(biāo)值并維持穩(wěn)定。

3.2.3 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床藥師考慮雖然美羅培南在C2位側(cè)鏈導(dǎo)入二甲基氨基甲烯吡咯烷，降低了堿性，腎及中樞的毒性作用減弱[11]，但對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全患者，如藥物在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積，發(fā)生不良反應(yīng)幾率將增加，并且患者有抽搐病史，因此需密切關(guān)注患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的變化，如頭痛、失眠，甚至抽搐。經(jīng)臨床藥師觀察，患者未出現(xiàn)此類不良反應(yīng)。

患者經(jīng)過(guò)3周的抗感染治療，體溫恢復(fù)正常，血象逐步下降，但最后2次復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞均低于正常值。臨床藥師分析，除了考慮尿毒癥期患者本身多有血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)這一因素外，還要重視是否可能為抗生素引起的粒細(xì)胞減少。美羅培南已停用1周，利奈唑胺可能性較大。利奈唑胺最常見的不良反應(yīng)是胃腸道功能紊亂，但也有關(guān)于骨髓抑制，包括貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、單純性紅細(xì)胞再生不良和全血細(xì)胞減少癥等的報(bào)道，對(duì)于使用利奈唑胺的患者應(yīng)每周檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尤其是用藥時(shí)間大于2周，或有骨髓抑制病史的患者[12]。臨床藥師將此問(wèn)題反饋給醫(yī)師，考慮到患者目前的實(shí)際情況，醫(yī)師同意停用利奈唑胺。

4 小結(jié)

回顧臨床藥師對(duì)該病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，可以發(fā)現(xiàn)主要涉及的問(wèn)題是血液透析患者的藥物選擇、劑量調(diào)整、給藥時(shí)機(jī)和藥品不良反應(yīng)。我們體會(huì)到，臨床藥師以上述內(nèi)容作為參與臨床藥物治療實(shí)踐的切入點(diǎn)，有利于開展工作。因?yàn)檠和肝龌颊咛厥獾纳?、病理?xiàng)l件，導(dǎo)致其藥物治療方案和可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)均不同于正?；颊?，醫(yī)師雖然具有十分豐富的診斷治療知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于特殊人群用藥的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)等知識(shí)相對(duì)欠缺，而臨床藥師利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，正好可以彌補(bǔ)這一不足，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性，使患者獲得優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。

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