文淵，王夢(mèng)洪，鄭澤琪，彭景添，黃俊，張智亮，路軍

隨著心血管介入導(dǎo)管檢查與治療開展的日益廣泛，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也日益受到臨床醫(yī)生的重視。本文就筆者近5年所遇見的17例與心血管介入相關(guān)的心包填塞作一臨床分析。

1 資料與方法

選取2005-03至2010-03在我院發(fā)生與心血管介入相關(guān)的心包填塞患者17例，其中男性11例，女性6例，年齡40～84歲。

17例患者在心血管介入術(shù)后即刻至30 min內(nèi)均表現(xiàn)為突發(fā)性胸悶、心慌、乏力，查體提示血壓急劇下降(平均動(dòng)脈壓下降60mmHg，1mmmHg=0.133kPa)，心率增快，頸靜脈充盈甚至怒張，觸診脈搏可出現(xiàn)奇脈。具體分析17例患者合并發(fā)生心包填塞的原因:5例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中4例為冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變，手術(shù)過程中導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層并穿孔或血管壁撕裂，另1例冠狀動(dòng)脈狹窄病變附近合并有心肌橋，球囊擴(kuò)張后導(dǎo)致血管撕裂;1例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速射頻消融患者因冠狀靜脈竇電極插入過深導(dǎo)致其破裂;1例心房撲動(dòng)患者因消融能量過大，導(dǎo)致右心房壁穿孔;5例心房顫動(dòng)患者為射頻消融損傷左心房;3例為行植入永久性心臟起搏器術(shù)患者，其中1例可能為導(dǎo)管損傷冠狀靜脈竇，另2例為患者合并使用抗血小板藥物，傷口局部出血滲漏至心包;值得注意的是在2例由臨時(shí)心臟起搏電極引起右心室穿孔的心包填塞患者中，1例為急性下壁心肌梗死臨時(shí)心臟起搏電極植入7天后電極拔除時(shí)出現(xiàn)右心室穿孔，表現(xiàn)為遲發(fā)性心包填塞;另1例為急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨時(shí)心臟起搏電極植入2小時(shí)后出現(xiàn)右心室穿孔。17例患者在發(fā)現(xiàn)血壓下降后，均立即給予靜脈擴(kuò)容及升血壓藥物(多巴胺)治療，同時(shí)給予急診X線透視及心包超聲檢查以明確診斷，和床邊心包穿刺及置管引流。

2 結(jié)果

17例患者抽出血性心包積液為200～2000ml不等，在出血量太大又不能馬上輸血的情況下，我們將所抽出的血性心包積液又進(jìn)行了自體回輸，10例患者血壓有所恢復(fù)且均未出現(xiàn)不良反應(yīng);有4例患者因出血量大，給予輸血治療。5例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者均停用肝素等抗凝藥物，其中3例患者還給予魚精蛋白中和肝素，另2例患者給予輸注血小板治療。15例患者經(jīng)床邊心包穿刺及置管引流等保守治療措施有效;2例患者經(jīng)給予床邊心包穿刺及置管引流后血壓水平仍不穩(wěn)定，最終轉(zhuǎn)胸外科開胸止血，其中1例為急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨時(shí)心臟起搏電極植入導(dǎo)致右心室穿孔，由于室壁穿孔較大，單純引流不能完全有效的止血;另1例為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心包填塞患者反復(fù)抽出血性心包積液后血壓仍不能穩(wěn)定，開胸探查發(fā)現(xiàn)心包中并無過多積血，腹腔中發(fā)現(xiàn)積血約2000ml，分析其原因可能為劍突下心包穿刺操作時(shí)針尖損傷膈下血管所致。所有患者無一例死亡。

3 討論

與心血管介入相關(guān)的心包填塞是一類較為兇險(xiǎn)的手術(shù)并發(fā)癥，稍有疏忽即可導(dǎo)致各種不良事件發(fā)生。近十余年觀察發(fā)現(xiàn)，與心血管介入相關(guān)的心包填塞的發(fā)生率正逐年提高，其原因主要是由于經(jīng)皮房間隔穿刺技術(shù)開展的日益廣泛，這包括心瓣膜成形術(shù)及心律失常射頻消融術(shù)，其次是由于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的開展［1］。結(jié)合筆者最近的觀察研究，認(rèn)為有三類心血管介入操作尤應(yīng)注意避免心包填塞的發(fā)生，一類為復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)，一類為心律失常射頻消融術(shù)，最后一類為心臟右心室起搏治療。隨著冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)難度日益提高，冠狀動(dòng)脈穿孔、撕裂發(fā)生也日益常見。這與冠狀動(dòng)脈病變類型、手術(shù)器械選擇及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)均有關(guān)系。小血管病變、扭曲及成角病變、偏心鈣化病變及慢性完全閉塞病變是發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂的常見部位，而手術(shù)操作如定向切割或腔內(nèi)斑塊旋切、復(fù)雜病變直接支架術(shù)以及與血管內(nèi)徑不匹配的擴(kuò)張球囊和親水涂層導(dǎo)絲的使用也增加了冠狀動(dòng)脈破裂與穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用血管內(nèi)超聲技術(shù)可識(shí)別冠狀動(dòng)脈血管壁病變情況，可減少冠狀動(dòng)脈撕裂事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2，3］。心律失常射頻消融術(shù)并發(fā)心包填塞的原因主要有三:一是術(shù)中進(jìn)行了房間隔穿刺;二是房性心律失常消融過程中心房穿孔;三是冠狀靜脈竇電極導(dǎo)致的冠狀靜脈竇破裂。心臟起搏治療并發(fā)的心包填塞是我們經(jīng)常遇見的并發(fā)癥，尤其見于合并右心室心肌梗死的患者，成人右室壁厚度一般為4mm左右，起搏電極導(dǎo)線過大的張力可把右心室壁戳穿。部分患者表現(xiàn)為遲發(fā)性心包填塞，如在右心室心尖臨時(shí)起搏電極拔除后，右心室破孔重新開放，患者有可能出現(xiàn)心包填塞。

雖然17例患者經(jīng)及時(shí)搶救后無一死亡，但我們認(rèn)為與心血管介入相關(guān)的心包填塞其預(yù)后仍與諸多因素有關(guān)，如:介入操作器械、穿孔部位、穿孔腔室壓力大小、凝血功能、患者的基礎(chǔ)血壓等［1］。介入操作器械是決定心臟壁及冠狀動(dòng)脈血管壁損傷大小的關(guān)鍵因素，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療導(dǎo)絲的損傷程度遠(yuǎn)小于擴(kuò)張球囊;心房及右心室壁均較薄弱，也是容易發(fā)生穿孔的一個(gè)重要原因，而左心室壁心肌肥厚，小的穿孔隨著心肌的收縮可有效閉合。容易讓臨床醫(yī)生忽略的因素是穿孔部位的腔室壓力大小，冠狀動(dòng)脈穿孔由于其動(dòng)脈壓力較高因此其風(fēng)險(xiǎn)也較右心室或心房穿孔風(fēng)險(xiǎn)更大;同樣，對(duì)于存在右心室流出道梗阻或肺動(dòng)脈高壓的患者其右心室或右心房穿孔也更應(yīng)引起我們的重視。此外，介入患者在術(shù)前均給予了肝素，低凝狀態(tài)可延遲心臟穿孔部位的血栓形成，使心包填塞惡化。最后，在搶救過程中應(yīng)明確血壓的下降幅度往往比具體的血壓數(shù)值更有臨床意義。一定幅度的血壓急驟下降可影響心、腦、腎等重要器官的血供，對(duì)于部分既往有高血壓病的患者來說雖然此時(shí)其外周的血壓水平在人群的正常范圍內(nèi)，但其心、腦、腎等重要器官的缺血?jiǎng)t易導(dǎo)致各種不良事件的發(fā)生。因此應(yīng)重視患者的基礎(chǔ)血壓水平，這對(duì)臨床醫(yī)生及早認(rèn)識(shí)低血壓具有非常重要的作用。

我們對(duì)于與心血管介入相關(guān)的心包填塞的防治體會(huì)是:首先要從意識(shí)上高度警惕，一旦發(fā)生立即采取積極手段處理。對(duì)于心血管介入術(shù)后發(fā)生胸悶、頭暈、血壓下降、心率加快的患者應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行體檢，觀察有無頸靜脈充盈或怒張，有無奇脈，密切監(jiān)測(cè)血壓與心率的動(dòng)態(tài)改變，并與主動(dòng)脈夾層或腹膜后血腫及迷走性血管舒張反射等可能的并發(fā)癥進(jìn)行鑒別。急診床邊心臟超聲檢查有助于迅速確診，導(dǎo)管室可選擇X線透視觀察心影情況［2，4，5］。對(duì)于確診為心包填塞的患者，最有效的治療方法為急診心包穿刺及引流，同時(shí)給予快速靜脈擴(kuò)容及升血壓藥物維持重要器官血供。根據(jù)影響心包填塞預(yù)后的多個(gè)因素，應(yīng)迅速判斷心臟穿孔部位及大小，右心系統(tǒng)由于其壓力低，經(jīng)過心包持續(xù)引流后一般預(yù)后良好。合并使用抗凝藥物如肝素的患者應(yīng)立即停止使用肝素，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者尤為重要，必要時(shí)還可給予魚精蛋白中和肝素并輸注新鮮血漿或血小板［2，4］。對(duì)于內(nèi)科保守治療效果不理想患者，應(yīng)積極進(jìn)行心胸外科修補(bǔ)手術(shù)，冠狀動(dòng)脈穿孔的患者也可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)帶膜支架的置入。

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