頊志敏，張葉萍

1 代謝綜合征和急性冠狀動脈綜合征的概況與聯(lián)系

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活方式的改變，各種心血管危險因素聚集，代謝性疾病和心血管疾病的發(fā)病率越來越高，且具有年輕化趨勢，30～40歲的患者比例不斷增多;病死率、致殘率高，給社會和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。在冠心病及其相關(guān)病中，更應(yīng)關(guān)注代謝綜合征(MS)和急性冠狀動脈綜合征(ACS)。

MS又稱作X-綜合征或胰島素抵抗綜合征，是一組代謝異常起源的致心血管疾病的危險因素的聚集，主要包括腹型肥胖、胰島素抵抗、血脂異常(高甘油三酯，低高密度脂蛋白膽固醇和小而致密的低密度脂蛋白增多)或高血壓。

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)［1］，2004年修訂如下:具備以下三項或更多可診為MS:①腹部肥胖:腰圍男性＞90cm，女性＞85cm;②血甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L(150mg/dl);③血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.04mmol/L(40mg/dl);④血壓≥130/85mmHg(1mmHg=0.133 kPa);⑤空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。MS的上述各種代謝因素長期聚集，同時伴有促炎反應(yīng)和促凝狀態(tài)，最終使冠心病和2型糖尿病的發(fā)生危險顯著增加。

ACS因其病情的不穩(wěn)定性、發(fā)生心血管事件的風(fēng)險大、并發(fā)癥多和預(yù)后差，故應(yīng)更予以關(guān)注。ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群，根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。ACS是MS的臨床結(jié)局。

上述兩大綜合征存在許多聯(lián)系，又有許多缺口急需解決。

MS和ACS發(fā)病均是由于遺傳、環(huán)境因素以及長期不良的生活方式如吸煙、不良情緒、不良飲食和少動等共同作用的結(jié)果。上述一系列心血管危險因素相互協(xié)同，共同引起或者加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程，是ACS重要的危險因素。另外，MS患者存在內(nèi)皮功能受損和更高的炎癥狀態(tài)［2］，這均與冠脈斑塊的不穩(wěn)定性和ACS的發(fā)生有重要關(guān)系，因此ACS合并MS患者更易發(fā)生冠脈多處斑塊和冠脈斑塊的易損。

簡單概括如下:①MS是包括ACS在內(nèi)的所有冠心病(CHD)相關(guān)病的上游性疾病;而ACS為其下游事件。糖尿病來自MS，走向ACS，晚期約85%患者死于CHD及其相關(guān)病。②MS既是ACS的病因，也是誘因。③MS與長期不良生活方式積累有關(guān)，其各指標(biāo)中聯(lián)系最多的橋梁之一為胰島素抵抗;而ACS為急性驟變，其病理基礎(chǔ)大多為粥樣斑塊破裂所致。④控制MS就是預(yù)防ACS發(fā)生(一級預(yù)防);ACS患者應(yīng)使MS各指標(biāo)全面達(dá)標(biāo)，防止其復(fù)發(fā)(二級預(yù)防)。

2 代謝綜合征是急性冠狀動脈綜合征重要危險因素

MS使冠心病的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。美國第三次營養(yǎng)調(diào)查顯示，冠心病的發(fā)生率在伴有糖尿病的MS患者為19.2%，在不伴有糖尿病的 MS患者中為13.9%，在既往無MS有無糖尿病者中為8.7%［3］。對183例年齡小于45歲的ACS患者和200例年齡和性別相匹配的對照組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS患者M(jìn)S的發(fā)生率明顯比對照組高，控制混雜因素后，MS與年齡小于45歲的ACS患者高度相關(guān)，提示在這些年輕患者，更需要對MS進(jìn)行早期診斷和強(qiáng)化治療［4，5］。中國人群研究也表明，有MS者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險比無MS者顯著增高。

對MS和心血管風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)回顧和meta-分析發(fā)現(xiàn)［6］:MS可使心血管病、心血管病死亡率、心肌梗死和中風(fēng)的風(fēng)險增加2倍，全因死亡率增加1.5倍，而且MS和ACS可能共同使預(yù)后惡化。

選擇384例所有經(jīng)過血管重建的ACS患者(合并MS 者163 例，占42.5%)，平均隨訪(10.4±3.4)年，總死亡人數(shù)為83例(21.6%)，其中38(9.9%)例死于心血管疾病，Cox回歸分析顯示MS使ACS患者總死亡風(fēng)險增加1.62倍(95%CI 1.01～2.59)，使心血管死亡風(fēng)險增加2.4倍(95%CI 1.16～4.94)［7］。另對461例既往無心肌梗死病史的急性心肌梗死患者(合并MS者172例，占37%)，平均隨訪17.6個月后，主要心血管不良事件在伴或者不伴MS者中有明顯差別，而且在調(diào)整性別、年齡、KILLIP分級，低射血分?jǐn)?shù)、高敏C反應(yīng)蛋白后，MS仍然是急性心肌梗死患者主要心血管不良事件的獨立危險因素［8］。

ACS合并MS者比不合并MS者臨床預(yù)后更差，最近一項研究表明，MS與急性心肌梗死患者3.5年的總死亡率、充血性心力衰竭有關(guān)。在 MIRACLE研究中［9］，隨訪16周后，ACS合并MS者全因死亡率、初級終點(死亡、非致死性心梗、心臟停搏、或不穩(wěn)定心肌缺血再發(fā))的發(fā)生率明顯增加。

3 代謝綜合征與急性冠狀動脈綜合征的防治

MS的臨床結(jié)局是包括ACS的心腦血管病和2型糖尿病，因此，防治MS的主要目標(biāo)是預(yù)防臨床心血管病和2型糖尿病的發(fā)病，或?qū)σ延行难芗膊≌邉t要預(yù)防心血管事件再發(fā)。由于MS是多危險因素共同作用的復(fù)雜綜合體，因此，對于MS的治療也需要多方面的統(tǒng)籌考慮，應(yīng)抓住重點，兼顧其他。全面進(jìn)行ACS的一級預(yù)防二級預(yù)防。

現(xiàn)行的“A、B、C、D、E”療法，是歐美和中國臨床指南均已肯定的冠心病二級預(yù)防的基本療法，貫穿了ACS和MS的預(yù)防和控制的全過程，體現(xiàn)出綜合調(diào)控、全面達(dá)標(biāo)的防治相結(jié)合的新思路。譬如:①療法A中包括阿司匹林等抗血小板及(低分子)肝素抗凝，使“抗栓作用達(dá)標(biāo)”。②療法A中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與療法B中的β阻滯劑，可使“血壓達(dá)標(biāo)”(＜130/80mmHg)。③療法C中他汀類藥物使“血脂達(dá)標(biāo)”，主要使低密度脂蛋白膽固醇＜70mg/dl(ACS)或＜100mg/dl(MS)。④療法D中控制飲食、防治糖尿病使“血糖達(dá)標(biāo)”(空腹血糖＜110mg/dl)。⑤療法E中，加強(qiáng)對醫(yī)、患教育，加強(qiáng)運動，改善生活方式，戒煙(療法C)、減肥等去除不良生活習(xí)慣等，使“生活方式達(dá)標(biāo)”。

上述“五達(dá)標(biāo)”防治方法，是冠心病與MS的現(xiàn)代防治學(xué)的基石，也是經(jīng)大量循證醫(yī)學(xué)所肯定的臨床規(guī)范，還是所有其他療法的前提與長期維持防控療效的保證。

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