邱少波 梁 燕 劉 萍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032)

重癥肌無(wú)力(Myathenia gravis，MG)是由抗乙酰膽堿受體抗體(Anti-acetylcholine receptor antibodies，AChR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上AchR的一種少見(jiàn)自身免疫性疾病，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為:朝輕暮重、活動(dòng)后加重、休息后減輕的骨骼肌無(wú)力。多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞MG的發(fā)病機(jī)制從各個(gè)方面進(jìn)行了大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)MG的發(fā)病受諸多因素的影響，包括免疫學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等?，F(xiàn)將MG發(fā)病機(jī)制中的相關(guān)抗體及白細(xì)胞介素進(jìn)行探討。

1 MG發(fā)病機(jī)制中的相關(guān)抗體

1.1 抗乙酰膽堿受體抗體在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 抗乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)于1960年Simpson首次提出MG系自身免疫性疾病的假說(shuō)，很快得到廣泛的證實(shí)。MG患者血清中有一種能使體外培養(yǎng)肌細(xì)胞AChR敏感性降低的體液因子，經(jīng)蔗糖梯度沉淀法和離子交換色層分析法證明為IgG、IgG3、AChR-Ab。約80% ～90%的全身型MG患者血清中可檢測(cè)到 AchR-Ab[1，2]，而正常人和非 MG 其他神經(jīng)科病人均未測(cè)到。AChR-Ab被認(rèn)為是MG的主要致病因子，是介導(dǎo)MG發(fā)生的關(guān)鍵因素。但是，MG患者血清中約有15%未檢測(cè)到AChR-Ab，這些患者被稱為抗體陰性重癥肌無(wú)力(seronegative MG，SNMG)，由于這些患者的臨床表現(xiàn)與抗體陽(yáng)性的MG患者基本相似，對(duì)免疫抑制劑治療敏感，并且在給小鼠注射抗體陰性的血清或免疫球蛋白亦能復(fù)制出MG模型。因此，就 MG發(fā)病機(jī)制而言，除AChR-Ab的介導(dǎo)外，可能還有其他的抗體參與[3]。

1.2 抗突觸前膜受體抗體在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 研究發(fā)現(xiàn)部分MG患者的體內(nèi)存在抗突觸前膜受體抗體(presynaptic membrane receptor，PsMRAb)[4]。PsMR-Ab與突觸前膜處的a銀環(huán)蛇毒素結(jié)合蛋白結(jié)合，通過(guò)抑制慢K+通道而延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，從而影響ACh囊泡的遷移、釋放及肌纖維的興奮收縮[5]。賴祥青[6]對(duì)285例MG患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PsMR-Ab平均滴度顯著高于對(duì)照組，AChR-Ab陰性組顯著高于AChR-Ab陽(yáng)性組和兩組抗體均陽(yáng)性組。崔新征等[7]對(duì) 186例 MG患者的血清中可測(cè)到AchR-Ab和PsMR-Ab，結(jié)果顯示:MG患者AchR-Ab和PsMR-Ab血清水平高于正常組，MG患者AchRAb陽(yáng)性率為64.7%，PsMR-Ab陽(yáng)性率為45.6%，雙抗體檢測(cè)總陽(yáng)性率72.8%。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，2種抗體滴度呈高度直線相關(guān)性，提示 PsMR-Ab可能與AchR-Ab一樣在MG的發(fā)病中起著同樣重要的作用。因此，可以認(rèn)為血清PsMR-Ab水平的高低可作為反映MG患者病情程度的一個(gè)可靠客觀指標(biāo)。

1.3 肌肉特異性酪氨酸激酶抗體在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK)是神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的一種跨膜蛋白，表達(dá)在發(fā)育中和成熟的神經(jīng)肌肉接頭處，是agrin蛋白受體的一部分。Rapsyn蛋白、AchR和MuSK形成復(fù)合物，共同促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭蛋白的聚集和信號(hào)傳遞。MuSK由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元釋放的agrin激活，誘導(dǎo)AchR聚集和后期胚胎神經(jīng)肌肉接頭的形成。雖然AchR和其他突觸蛋白都正常表達(dá)，但小鼠如果缺乏agrin或MuSK都會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育異常，而死于出生后嚴(yán)重的肌無(wú)力。這提示MuSK對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的發(fā)育成熟和神經(jīng)電生理信號(hào)的傳遞起著重要的作用。Huang等[8]報(bào)道AchR-Ab陰性患者血清中發(fā)現(xiàn)MuSK-Ab，占SNMG患者的40% ～70%。Benveniste等[9]將MuSK-Ab陽(yáng)性MG患者血清分別作用于C2C12細(xì)胞和活體小鼠肌肉，發(fā)現(xiàn)這些血清和純化的免疫球蛋白增加C2C12的肌肉細(xì)胞特異性泛素蛋白連接酶-1(MURF-1)的表達(dá)。MURF-1的上調(diào)與體內(nèi)肌肉的萎縮有關(guān)，這種蛋白主要表達(dá)于小鼠的面部咬肌，腿部腓腸肌僅有少量表達(dá)或者不表達(dá)，這是第一次有依據(jù)顯示MuSK-Ab陽(yáng)性患者的血清能夠明顯影響肌肉萎縮相關(guān)蛋白的表達(dá)。Jha等[10]也發(fā)現(xiàn)MuSK-Ab陽(yáng)性MG患者血清能夠抑制小鼠的乙酰膽堿受體在C2C12肌管的聚集，并推斷MuSK-Ab誘導(dǎo)MG發(fā)生可能與關(guān)閉信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有關(guān)。同時(shí)有研究還發(fā)現(xiàn)MuSK-Ab大多出現(xiàn)在女性MG患者，東方人發(fā)病率低于西方人，黃種人低于白種人，根據(jù)不同種族和區(qū)域，流行病學(xué)特點(diǎn)也有所不同[8，11，12]。

1.4 抗骨骼肌抗體在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 早在1960年Strauss用免疫熒光技術(shù)首先發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存在著抗骨骼肌成分的抗體，隨著研究的進(jìn)展，不少學(xué)者認(rèn)為這些抗骨骼肌成分的抗體可能與MG的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。MG患者血中可測(cè)到3種骨骼肌抗體，即抗肌聯(lián)蛋白自身抗體(Titin-Ab)、抗枸櫞酸抗原抗體(CA-Ab)和抗理阿諾堿受體抗體(RyR-Ab)。其中RyR-Ab和Titin-Ab被認(rèn)為與伴胸腺瘤的MG(MGT)高度相關(guān)，亦與發(fā)病年齡在50歲以上且不伴胸腺瘤的遲發(fā)型MG密切相關(guān)。MGT患者的Titin-Ab陽(yáng)性率為68%，晚發(fā)型MG患者陽(yáng)性率為55%;而RyR-Ab可在50% ～76%的MGT患者中檢出，而在早發(fā)型MG、其他自身免疫性疾病和健康獻(xiàn)血人員中沒(méi)有發(fā)現(xiàn) RyR-Ab[13]。Lanska[14]認(rèn)為Titin-Ab對(duì)診斷MGT具有較高的特異性和敏感性，與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，對(duì)MGT的診斷和治療以及預(yù)后評(píng)估都有重要的參考價(jià)值，檢測(cè)AchR-Ab和Titin-Ab已成為臨床診斷MG/MGT的重要依據(jù)。冉娟娟等[15]認(rèn)為AchR-Ab及Titin-Ab檢測(cè)可作為MG診斷的參考指標(biāo)，尤其Titin-Ab對(duì)合并胸腺瘤患者可能具有重要臨床意義。

2 白細(xì)胞介素在MG發(fā)病機(jī)制中的作用

2.1 IL-1在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-1有促進(jìn)胸腺細(xì)胞和T細(xì)胞增殖，表達(dá)IL-2受體，分泌IL-2、IL-4、IL-6;誘導(dǎo) B 細(xì)胞產(chǎn)生對(duì) IL-2、IL-4、IL-5、IL-6反應(yīng)的能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性。研究發(fā)現(xiàn)IL-1β基因多肽性與人類MG有關(guān)，MG患者胸腺中IL-1β表達(dá)增高[16，17]。

2.2 IL-2在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-2通過(guò)與免疫細(xì)胞表達(dá)的特異性IL-2R結(jié)合，傳導(dǎo)IL-2信號(hào)而發(fā)揮作用。sIL-2R的數(shù)量與mIL-2受體有一定關(guān)系，兩者競(jìng)爭(zhēng)性地與IL-2結(jié)合，起到免疫調(diào)控作用。當(dāng)免疫系統(tǒng)活化時(shí)，sIL-2R增高，血清sIL-2R水平可作為判斷MG患者病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志。胸腺切除后sIL-2R水平下降，表明胸腺對(duì)免疫系統(tǒng)的影響是廣泛的，除胸腺上皮細(xì)胞和類肌細(xì)胞的骨骼肌共同抗原性外，還通過(guò)影響T細(xì)胞活化及IL-2R系統(tǒng)影響 MG 病情的變化[18，19]。

2.3 IL-4在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-4又稱B細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可抑制Th1細(xì)胞，促進(jìn)B細(xì)胞增殖，產(chǎn)生IgG，在抗體合成及其類型轉(zhuǎn)換過(guò)程中必不可少。IL-4曾被認(rèn)為是MG發(fā)病的中心效應(yīng)分子，也常用血清IL-4水平來(lái)輔助評(píng)價(jià)MG的嚴(yán)重程度。Ostlie等[20]研究表明，用AchR在IL-4基因缺失(IL-4-/-)的B6(C57BL/6)鼠誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力(EAMG)動(dòng)物模型癥狀比對(duì)照更明顯，維持時(shí)間更長(zhǎng)，其血清抗大鼠AchR抗體出現(xiàn)早且滴度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。由此認(rèn)為，IL-4的作用是延緩EAMG的發(fā)展。

2.4 IL-6在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-6是B細(xì)胞終末分化并分泌抗體的必需因子，在自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。Shimada等[21]研究證實(shí)，MG患者血清IL-6水平明顯增高。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者研究證實(shí)，MG患者周圍血單個(gè)核細(xì)胞分泌IL-6的能力明顯增加，并與血清AchR-Ab產(chǎn)生有密切關(guān)系[22]。人們己經(jīng)在人類的淋巴細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了在神經(jīng)免疫系統(tǒng)有許多作用的細(xì)胞因子IL-6的特異性受體，而B(niǎo)ongioanni等[23]發(fā)現(xiàn)，在MG患者中T細(xì)胞有更多的IL-6受體，與IL-6結(jié)合的增高是由于Th細(xì)胞IL-6受體數(shù)目增加所致，被激活的T細(xì)胞IL-6受體增多可能是MG的發(fā)病機(jī)制之一。

2.5 IL-10在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-10等位基因與MG患者循環(huán)中高滴度AChR-Ab和胸腺增殖有關(guān)，IL-10可誘導(dǎo)AChR特異性Th2反應(yīng)，提高B細(xì)胞活性，促進(jìn)AChR-Ab分泌，從而導(dǎo)致MG的發(fā)病[24]。

2.6 IL-12在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-12由p35和p40兩條多肽鏈組成。IL-12可誘導(dǎo)Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞的分化，抑制Th2細(xì)胞，同時(shí)還是較強(qiáng)的自然殺傷細(xì)胞激活因子。伴胸腺瘤的MG患者，血清中IL-12p40和其抗體水平明顯增高，胸腺切除后患者的IL-12p40水平和AchR-Ab水平均可下降[25，26]。

2.7 IL-15在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-15不僅具有可通過(guò)上調(diào)抗凋亡蛋白Bcl-2的表達(dá)發(fā)揮抗激活誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致異常的T淋巴細(xì)胞增殖的作用，而且在EAMG中它還可誘導(dǎo)連接AchR神經(jīng)肌肉接頭處單克隆抗體mAb35結(jié)合的主要免疫原區(qū)的暴露，從而導(dǎo)致 EAMG 的產(chǎn)生[27]。陳敏等[28]應(yīng)用ELISA及重復(fù)擴(kuò)增-酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(PCRELISA)檢測(cè)30例MG患者和30例健康對(duì)照者血清中的IL-15，結(jié)果顯示MG患者血清IL-15增高，推測(cè)IL-15可能通過(guò)誘導(dǎo)mAb35結(jié)合的主要免疫原區(qū)的暴露和抑制記憶性的T細(xì)胞的凋亡參與MG發(fā)病的免疫過(guò)程。

2.8 IL-17在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-17是一種新的前炎性細(xì)胞因子，由新發(fā)現(xiàn)CD4+輔助性T細(xì)胞Th17分泌。過(guò)去認(rèn)為MG發(fā)病與CD4+T細(xì)胞Th1和Th2以及它們分泌的細(xì)胞因子有關(guān)。但是，干擾素γ缺陷鼠或干擾素γR缺陷鼠無(wú)干擾素γ信號(hào)，仍可發(fā)生EAMG，這說(shuō)明還有另一Th細(xì)胞亞群參與誘導(dǎo)MG發(fā)生[29]。因?yàn)檫@一Th細(xì)胞亞群主要產(chǎn)生白細(xì)胞介素17，因此，被命名為Th17或IL-17產(chǎn)生細(xì)胞。Bai等[30]給乙酰膽堿受體初次免疫的T細(xì)胞初級(jí)免疫期小鼠注射重組IL-17，然后與只注射磷酸緩沖液小鼠比較，結(jié)果與對(duì)照組有顯著區(qū)別的是重組IL-17可致嚴(yán)重的自身免疫性重癥肌無(wú)力并且提高AchR特異性的IgG和IgG2b的數(shù)量。Wang等[26]用AchR免疫同時(shí)缺少IL-12/IL-23 p40亞單位和干擾素γ的B6鼠和對(duì)照組B6鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組鼠出現(xiàn)相似數(shù)量和嚴(yán)重程度的EAMG。研究者又從上述免疫后兩種鼠的脾中提取出來(lái)CD4+T細(xì)胞，用AchR誘導(dǎo)IL-17的產(chǎn)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)它們產(chǎn)生相似含量的IL-17。通過(guò)以上的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為有效的AchR-Ab致敏的Th17細(xì)胞出現(xiàn)在同時(shí)缺少IL-12/IL-23p40亞單位和干擾素γ的B6鼠中，產(chǎn)生一定量的IL-17導(dǎo)致了MG的形成。

2.9 IL-18在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-18參與機(jī)體抗自身免疫疾病的生理病理全過(guò)程[31]。Jander等[32]用ELISA方法檢測(cè)MG患者和正常人的血清IL-18水平，發(fā)現(xiàn)MG患者血清IL-18水平明顯高于對(duì)照組，對(duì)10例全身型MG患者進(jìn)行激素、免疫抑制劑、胸腺切除治療前后血清IL-18水平和臨床評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療后臨床評(píng)分好轉(zhuǎn)，血清IL-18水平隨臨床評(píng)分的改善而降低。李曉峰等[33]采用基因芯片技術(shù)對(duì)30例MG患者和30名正常人外周血單個(gè)核細(xì)胞IL-18mRNA表達(dá)水平進(jìn)行分析，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的方法檢測(cè)血清IL-18水平，對(duì)MG患者病情按臨床絕對(duì)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，并比較其臨床意義，結(jié)果顯示MG患者外周血清IL-18水平顯著高于正常組水平(P＜0.01)，MG患者基因芯片檢測(cè)IL-18 Ratio值為2.026，結(jié)果具有一致性，Ⅱ型、Ⅲ型MG患者IL-18水平高于Ⅰ型患者，與患者臨床絕對(duì)評(píng)分呈正相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論顯示IL-18參與MG發(fā)病機(jī)制，IL-18血清水平可能與MG病情輕重程度相關(guān)。檢測(cè)血清IL-18水平可望成為觀察MG患者病情變化的臨床參考指標(biāo)之一。

2.10 IL-21在MG發(fā)病機(jī)制中的作用 IL-21與其受體結(jié)合后在許多自身免疫病的病理過(guò)程中發(fā)揮多效作用。Liu等[34]研究發(fā)現(xiàn) EAMG在起病時(shí)，NK細(xì)胞會(huì)迅速增殖，但隨著自身反應(yīng)性T細(xì)胞的活化而大量凋亡，而這種凋亡是由自身反應(yīng)性CD4+T細(xì)胞分泌的IL-21所介導(dǎo)的，IL-21R+的NK細(xì)胞比IL-2IR-的NK細(xì)胞對(duì)凋亡更具易感性。用AchR免疫IL-21R缺陷小鼠，其發(fā)病更為嚴(yán)重。NK細(xì)胞的凋亡也許是免疫系統(tǒng)調(diào)控自身反應(yīng)性T細(xì)胞所引起的過(guò)度自身免疫反應(yīng)的一種手段。

3 總結(jié)

總之，MG是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的自身免疫性疾病，有許多因素和環(huán)節(jié)均影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。但是其發(fā)病機(jī)制絕非上述因素所能盡言，相信隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，也會(huì)為研究MG提供新的思路和方法。

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