張志民 張 樂 辛國華 侯繼申 張 旭 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,河北 承德 067000)

肺癌是當(dāng)今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率增長居惡性腫瘤首位〔1〕。隨著人口老齡化,老年肺癌的發(fā)病率也在逐年攀升〔2〕,且肺癌的發(fā)病率隨年齡的增大而提高,高峰約在75歲,75歲以后發(fā)病率有下降趨勢〔3〕。預(yù)計(jì)今后在確診肺癌的患者當(dāng)中,70歲以上的老年患者將超過40%〔4〕。目前肺切除術(shù)仍是治療肺癌的最好方法之一。而老年患者隨年齡增加各器官發(fā)生退行性變化,機(jī)體免疫力低下,常伴有各種并發(fā)癥,手術(shù)耐受性差,做好圍術(shù)期處理非常重要。本文總結(jié)我院2007年10月至2010年10月手術(shù)治療的65歲以上老年肺癌患者82例,并進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者,男 52例,女 30例,年齡65～80〔平均(76.2±10.9)〕歲。吸煙者56例,其中吸煙史40年以上(20支/d以上)者36例;合并高血壓42例,冠心病及心律失常28例,糖尿病30例,慢性阻塞性肺病等肺功能低下15例,腎功能不全1例,貧血10例,其他疾病12例。病程 1～16個(gè)月,平均2.6個(gè)月。

1.2 臨床癥狀 本組患者中70例患者有咳嗽、痰中帶血,胸痛、胸悶等呼吸道癥狀及發(fā)熱,8例有關(guān)節(jié)疼痛,20例患者因其他疾病行輔助檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 術(shù)前輔助檢查 病灶位于右肺54例,其中上葉28例,中葉6例,下葉20例;左肺28例,其中上葉16例,下葉12例。術(shù)前均經(jīng)過胸部CT、纖支鏡檢查,其中術(shù)前病理確診36例。所有患者行肺功能檢查:包括最大通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣量(FVE1)占預(yù)計(jì)值均 ＞60%,FEV1＞1.5 L。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前積極治療和控制并發(fā)癥,對吸煙患者予以霧化吸入、呼吸功能鍛煉,戒煙1～2 w,肺功能低下者每日予呼吸功能鍛煉,感染者術(shù)前抗感染治療至正常。高血壓患者用藥物降壓至140～160/90～95 mmHg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在6.7～8.3 mmol/L,冠心病、心律失?；颊咝g(shù)前一定調(diào)整至最佳狀態(tài)。貧血及一般狀態(tài)較差者予以糾正。

1.5 手術(shù)方法 全部病例均在雙腔氣管插管、全麻、單肺通氣下手術(shù),肺葉切除66例,左全肺切除3例,右上葉支氣管袖切4例,楔形切除9例。手術(shù)時(shí)間30 min～3.5 h,平均2.2 h。麻醉時(shí)間1.0～5 h,平均3.2 h。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)、面罩吸氧,霧化吸入,拍背咳痰,必要時(shí)鼻導(dǎo)管刺激吸痰或纖支鏡下吸痰,靜脈鎮(zhèn)痛,抗感染,應(yīng)用祛痰、解痙藥物。冠心病及其他心臟疾病患者術(shù)后應(yīng)用硝酸甘油、胺碘酮、去乙酰毛花苷等心血管疾病治療藥物,有心臟疾病患者控制補(bǔ)液量及速度。糖尿病患者常規(guī)靜脈泵入速效胰島素,每2 h監(jiān)測血糖,血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。輕度貧血患者一般在手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)予以補(bǔ)充紅細(xì)胞。其余患者根據(jù)病情于術(shù)后及第一天予以補(bǔ)充血漿,第二天大部分患者都能正常進(jìn)食。

2 結(jié) 果

本組患者無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥38例,支氣管哮喘4例,肺不張10例,肺部感染5例(1例氣管切開,其余均經(jīng)纖支鏡吸痰好轉(zhuǎn)),切口愈合欠佳3例,心絞痛1例,房顫12例,心功能不全3例(經(jīng)強(qiáng)心、利尿好轉(zhuǎn))。術(shù)后病理:所有患者切緣陰性。鱗癌48例,腺癌22例,肺泡細(xì)胞癌6例,小細(xì)胞未分化癌4例,腺鱗癌2例。TNM分期:ⅠA期3例,ⅠB期6例,ⅡA期28例,ⅡB期 32例,ⅢA期 10例,ⅢB期3例。隨訪1～3年,死亡6例,4例死于心臟及其他疾病。

3 討 論

老年人隨年齡增加各器官發(fā)生退行性變化,機(jī)體免疫力低下,代償能力差,對各種刺激應(yīng)激反應(yīng)和耐受性均較差,且大多數(shù)老年人在罹患肺癌的同時(shí),常伴有各種急、慢性疾病,如:慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、貧血、肝硬化等〔5〕,術(shù)后并發(fā)癥明顯高于青年人〔6〕。多數(shù)研究證實(shí),高齡非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者實(shí)施肺切除手術(shù)的圍術(shù)期死亡率、長期生存率和死亡率與非高齡患者無明顯差異,即使對80歲以上患者,根治性手術(shù)治療仍有積極意義〔7〕。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇及術(shù)前準(zhǔn)備 老年人個(gè)體差異較大,只要心肺功能及重要臟器功能能耐受手術(shù),即可行手術(shù)治療,年齡并非手術(shù)絕對禁忌證〔8〕。對于不吸煙、長期從事重體力勞動者手術(shù)指征應(yīng)放寬,一般認(rèn)為MVV%＜50%,FEV1＜50%或1 L,血氧分壓(PaO2)＜7.3 kPa,應(yīng)屬于手術(shù)禁忌〔9〕。本組所有患者術(shù)前 MVV、FVE1占預(yù)計(jì)值均 ＞60%,FEV1＞1.5 L。對于長期吸煙者術(shù)前戒煙1～2 w,并予以霧化、排痰、呼吸功能鍛煉,對于合并冠心病、心律失常等心臟病、糖尿病、高血壓、貧血、腎功能不全等均請相關(guān)科室指導(dǎo)調(diào)整至正?；蚪咏Ｋ?。對于低蛋白患者給予必要的支持治療,以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和免疫力。

3.2 手術(shù)治療方法 外科公認(rèn)的肺癌手術(shù)原則是最大限度清除癌組織,最大限度保留正常肺組織及肺功能〔10〕,手術(shù)以追求個(gè)體化、合理化原則〔11〕,以肺葉切除為首選,部分患者可通過支氣管袖狀切除成形而避免一側(cè)全肺切除,從而保留更多健康肺組織和肺功能,提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。盡力避免做右全肺的手術(shù)切除,也不過分追求手術(shù)的根治性。手術(shù)操作準(zhǔn)確、輕柔、快捷,減少余肺搓揉,盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。對于無法手術(shù)根治的患者,采用綜合治療措施,術(shù)后放化療,亦可取得良好效果。因老年肺癌患者病理類型以鱗癌為主,病情進(jìn)展相對于年輕人緩慢,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生遲〔12〕,根據(jù)患者病情及一般狀況,術(shù)后給予不同劑量及方案的放化療綜合治療,效果良好。本組患者根據(jù)腫瘤分期及一般狀況采用不同術(shù)式,術(shù)后根據(jù)疾病分期采用放化療等綜合治療,療效滿意。

3.3 術(shù)后處理

3.3.1 呼吸系統(tǒng) 患者因麻醉藥物的后遺作用,疼痛、胸廓順應(yīng)性下降,肺泡通氣不足,支氣管分泌物增多,咳嗽無力,氣道不暢等諸多因素,術(shù)后第一天的肺功能可下降至術(shù)前的45%以下〔13〕,術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥,尤其術(shù)前合并慢支、肺氣腫、肺功能低下者。給予靜脈鎮(zhèn)痛和/或肋間神經(jīng)冷凍阻滯,加強(qiáng)霧化吸入,鼓勵(lì)患者咳痰,選用敏感抗生素,并予以祛痰、解痙藥物,術(shù)后保持末梢血氧飽和度達(dá)90%以上,一旦低于此值,及時(shí)查找原因,根據(jù)情況及時(shí)處理。每日肺部聽診,及時(shí)拍胸片。如有肺不張、咳痰費(fèi)力者,及時(shí)予以纖支鏡下吸痰。鼓勵(lì)患者早期活動,促使肺擴(kuò)張并能減少靜脈血栓形成的機(jī)會。

3.3.2 心血管系統(tǒng) 老年人心臟功能隨增齡而減退,一旦有侵入性治療、圍術(shù)期、肺部感染等創(chuàng)傷,可出現(xiàn)急性心功能不全,常危及老年人生命〔14〕。老年人心功能不全患者臨床癥狀不典型,有時(shí)咳嗽為首發(fā)癥狀,開胸術(shù)后患者咳嗽伴有氣促、心悸,心率增快、甚至呼吸困難往往以為手術(shù)后創(chuàng)傷,肺功能受損所致,容易耽誤病情。本組對術(shù)前合并心臟疾患的患者術(shù)后補(bǔ)液速度較慢,約30～50滴/min,多補(bǔ)膠體液,必要時(shí)可補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿。因大部分患者術(shù)后第一天即進(jìn)食,液體不要過多;但對有些飲食較差者要及時(shí)補(bǔ)充液體量,以免出現(xiàn)低血容量。本組患者適時(shí)給予去乙酰毛花苷0.4 mg,呋塞米10 mg,連用3 d,效果較好,且不會出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)。

術(shù)前合并高血壓、冠心病、心律失常患者術(shù)后容易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥,因此應(yīng)積極處理,使血壓控制在140～160/90～95 mm Hg以下。對于這些患者術(shù)前給予抗高血壓、冠心病、心律失常的藥物至術(shù)日,術(shù)日晨飲少量水繼續(xù)口服。術(shù)后予硝酸甘油、硝普鈉等降壓,首選硝酸甘油,既有降壓又有擴(kuò)張冠脈作用。對于難治性高血壓選用硝普鈉治療。

3.3.3 糖尿病 對于術(shù)前合并糖尿病的患者,應(yīng)用胰島素將空腹血糖控制在6.7～8.3 mmol/L,術(shù)后應(yīng)用靜脈泵入胰島素方法使血糖控制在7.8～10.0 mmol/L,病情平穩(wěn)后,改每隔4～6 h測血糖一次。進(jìn)食后餐前、后監(jiān)測血糖,靜點(diǎn)胰島素3 d后改皮下注射。術(shù)后僅1例切口愈合不良。

3.3.4 其他并發(fā)癥 對于其他并發(fā)癥如貧血、肝腎功能不全,術(shù)前予以積極處理,術(shù)后繼續(xù)積極治療,盡量少用或不用損害肝腎功能的藥物。

本文認(rèn)為,老年肺癌患者年齡不應(yīng)作為手術(shù)禁忌,對于可耐受手術(shù)患者,手術(shù)治療是首選方法。雖老年患者機(jī)體器官退行性變,各臟器功能明顯減退,但合理的圍術(shù)期處理能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),取得較好的臨床效果。還有,因?yàn)槔夏昊颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)前一定要全面檢查,盡力排除已存在全身轉(zhuǎn)移灶的可能。否則,雖承擔(dān)較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),但術(shù)后效果欠佳。

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