肖素芬 涂曉榮

(南昌大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科,江西 南昌 330047)

老年人易患消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病,某些癥狀如胸痛既可出現(xiàn)于心血管疾病,也可出現(xiàn)于消化系統(tǒng)疾病。而且由于患者對于癥狀的描述大多不十分準(zhǔn)確,給兩個系統(tǒng)疾病的鑒別診斷帶來一定難度。本文擬探討消化系統(tǒng)疾病對心臟的影響,為明確疾病的鑒別診斷提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者,男16例,女10例,年齡60～84〔平均(72.3±10.5)〕歲。以心血管癥狀為首發(fā)者 20例,以消化系統(tǒng)疾病癥狀為主伴有心血管癥狀的6例;有高血壓病史者10例,發(fā)病前血壓控制在正常范圍;有冠心病史3例,2型糖尿病2例,發(fā)病前無心絞痛。

1.2 發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn) 與飲食有關(guān)16例,與體位有關(guān)4例,與精神因素有關(guān)4例,與體力活動有關(guān)2例;均有胸悶、胸痛,其中心絞痛樣胸痛10例,非心絞痛樣胸痛16例;心悸、氣促,以夜間為主,表現(xiàn)為心功能不全3例;心律失常10例,以竇性心律失常和室性早搏多見;其他表現(xiàn)有左肩背放射痛3例,右肩背放射痛10例;反酸、噯氣、腹脹18例;惡心、嘔吐8例;上腹部壓痛10例。

1.3 心電圖表現(xiàn) ST段壓低10例,T波低平倒置4例,心律失常10例,胸痛緩解后行心電圖運(yùn)動試驗均為陰性。

1.4 診療與轉(zhuǎn)歸 診斷反流性食管炎5例,食管癌1例,胃潰瘍5例,胃癌2例,賁門失馳緩癥1例,膽囊炎膽結(jié)石8例,原發(fā)性胰腺炎1例,繼發(fā)性胰腺炎3例。26例中首診未行B超檢查,而憑心電圖診斷為心臟疾病者16例,誤診率達(dá)61.5%。其中診斷為心絞痛者8例,心功能不全3例,合并心律失常10例。相應(yīng)給予擴(kuò)張冠狀動脈、控制血壓、對癥止痛等效果治療不佳,確診后按消化道疾病治療癥狀緩解,其中行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)7例,內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)1例,均治愈出院,心電圖多恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 消化系統(tǒng)疾病出現(xiàn)心血管癥狀的機(jī)制 (1)出現(xiàn)胸痛的機(jī)制:①心臟、消化系統(tǒng)同由自主神經(jīng)支配,痛覺主要經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo),兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織的痛覺纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時彼此會發(fā)生重疊交叉,并會聚于相同脊髓節(jié)段的同一神經(jīng)源而分享共同的傳導(dǎo)通路〔1〕;②胃內(nèi)容物的反流,胃酸刺激了食管黏膜內(nèi)的化學(xué)感受器,導(dǎo)致食管環(huán)形肌或縱形運(yùn)動失調(diào),使賁門失馳,造成食管彌漫性痙攣,當(dāng)進(jìn)食或吞咽時發(fā)生胸骨后痛〔2〕;③消化臟器的部分痛覺纖維有時經(jīng)迷走神經(jīng)傳導(dǎo),胃酸、膽汁酸鹽、膽管高壓、胰管高壓可刺激迷走神經(jīng),通過內(nèi)臟-迷走神經(jīng)反射引起冠狀動脈痙攣〔1〕;④血管活性物質(zhì)及毒素直接損傷心肌;⑤感染因素對心肌的損害。(2)出現(xiàn)心律失常的機(jī)制:①疼痛和精神緊張使交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增多,使竇房結(jié)自律性增高,出現(xiàn)心律失常。②迷走反射可引起心律失常。③電解質(zhì)紊亂、酸中毒、發(fā)熱可誘發(fā)心律失常。④毒素的刺激。(3)出現(xiàn)心功能不全的機(jī)制:①上述各種因素導(dǎo)致心肌損傷;②休克或低血壓;③臥位時食物反流誘發(fā)哮喘樣發(fā)作;④心律失常。

2.2 老年人消化系統(tǒng)疾病的臨床特點 (1)老年人神經(jīng)反應(yīng)遲鈍,感受性低,患病后常缺乏典型的癥狀與體征。即使疾病比較嚴(yán)重,癥狀有時仍比較輕微,甚至癥狀與體征缺如。老年人的痛閾高,對疼痛耐受性強(qiáng)。(2)老年人消化系統(tǒng)疾病的病程長,有些是在青年時期就發(fā)病,反復(fù)發(fā)作,遷延至老年。有的則是在進(jìn)入老年期發(fā)病,但起病隱匿,癥狀輕微,常被忽視,只有疾病發(fā)展到十分嚴(yán)重的程度,或出現(xiàn)并發(fā)癥才引起注意。(3)老年人患有消化系統(tǒng)疾病另一個特點是并發(fā)癥多,死亡率高,這與老年人有些臟器的代償能力差,以及常同時存在心、腦、肺、腎等重要臟器疾病有密切關(guān)系。(4)老年人各臟器功能均有不同程度的衰退,對藥物的吸收、代謝和排泄都存在障礙,使藥物在機(jī)體內(nèi)的半衰期延長,長期使用可致藥物積蓄中毒。

2.3 診斷與處理方法 (1)明確診斷:對于老年人,尤其是有多個心血管危險因素者,應(yīng)重視病史的采集,注意胸痛的特點,首先排除心血管疾病,如行心電圖、心肌酶譜等檢查。如果心血管癥狀出現(xiàn)的原因為消化系統(tǒng)疾病引起,且為主要矛盾時,應(yīng)積極治療消化系統(tǒng)疾病,在生命體征平穩(wěn)的前提下,采取果斷方法如手術(shù)、介入根除消化系統(tǒng)疾病。本組消化系統(tǒng)疾病實施手術(shù)治療7例,心血管癥狀隨之消失。但是,如果主要矛盾轉(zhuǎn)為心血管疾病時,尤其是誘發(fā)休克、心功能不全時,應(yīng)積極治療心血管疾病。(2)積極處理消化系統(tǒng)原發(fā)疾病,阻斷誘發(fā)心血管病變的因素:如解痙止痛、抑制胰酶分泌、胃腸減壓、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒、積極手術(shù)治療等。(3)心血管癥狀的處理:①生命體征的監(jiān)測、24 h出入量的記錄;②注意消化系統(tǒng)用藥對心臟的影響,如阿托品可引起心率加快,誘發(fā)心肌缺血;③嚴(yán)重的心律失常及心衰要及時處理,如利尿、強(qiáng)心、阻止心室重構(gòu)、抑制交感神經(jīng)興奮等;④積極抗休克、維持血壓;⑤大量補(bǔ)液時注意輸液速度,避免心衰發(fā)生或加重;⑥有高血壓和基礎(chǔ)心臟病者,在禁食時心血管用藥不能停,要調(diào)成靜脈用藥;⑦注意水電酸堿平衡。

2.4 老年人消化系統(tǒng)疾病誤診心臟疾病原因及防范措施(1)診斷思路局限,缺乏鑒別診斷意識。對于該方面病例,應(yīng)分析考慮到循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、神經(jīng)-肌肉等多系統(tǒng)疾病的可能,并根據(jù)伴隨癥狀選擇合適的醫(yī)技檢查。(2)過分注重既往病史,缺乏對病情的仔細(xì)分析。除有心血管系統(tǒng)癥狀外,尚存在噯氣、腹脹、反酸、惡心、嘔吐等表現(xiàn),且胸痛的特點不典型應(yīng)考慮有消化系統(tǒng)疾病的可能。此外,筆者在工作中發(fā)現(xiàn)部分老年患者對胸部、腹部概念表述不清,易致醫(yī)師誤判,因此應(yīng)要求患者指出具體部位;有的患者對自己病史不確定,憑主觀臆測向醫(yī)師提供錯誤的信息。(3)體格檢查不仔細(xì)。反復(fù)細(xì)致的體格檢查對于診斷和選擇恰當(dāng)?shù)臋z查項目十分重要。

總之,許多消化系統(tǒng)疾病常常引起心血管系統(tǒng)表現(xiàn),對癥狀的描述不能十分準(zhǔn)確;或者有基礎(chǔ)心臟病史,致使臨床醫(yī)師在診斷上往往有困難,需要詳細(xì)詢問病史,不能漏掉與正確診斷有關(guān)的重要線索,更要關(guān)注危及生命的疾病。

1 王麗娟,李華榮.老年消化系統(tǒng)疾病所致胸痛72例臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2005;25(8):975-6.

2 劉坤申,劉 剛.消化系統(tǒng)疾病的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志,2003;23(11):643-4.