金杰

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院 沈陽(yáng) 110024)

隨著ICU逐漸被越來(lái)越多的患者認(rèn)可,以伴有呼吸衰竭為主的多臟器衰竭患者被收入ICU病房的患者也日益增多,而有創(chuàng)通氣則成為搶救此類患者的重要措施之一,但在有創(chuàng)通氣的同時(shí)常常并發(fā)相關(guān)肺部感染,而有創(chuàng)通氣的時(shí)間長(zhǎng)短等相關(guān)因素,關(guān)系到病人是否能及時(shí)撤機(jī)。本人從2003年6月至2006年5月,對(duì)ICU有創(chuàng)通氣患者的病案進(jìn)行了回顧性查閱和分析,現(xiàn)將發(fā)生原因及分析進(jìn)行報(bào)道。1 臨床資料

1.1 一般資料

本組56例患者,其中發(fā)生有創(chuàng)通氣相關(guān)肺部感染的病例為33例。年齡在32～84歲,男23例,女10例,其中外傷7例,循環(huán)系統(tǒng)疾病6例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例,呼吸系統(tǒng)疾病13例,其它疾病3例。經(jīng)口插管9例,經(jīng)鼻插管5例,氣管切開(kāi)19例。有創(chuàng)通氣時(shí)間為2～121d,平均25.4d。≤7d發(fā)生相關(guān)肺部感染者9例,＞7d發(fā)生相關(guān)肺部感染者24例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、氣管內(nèi)吸出黏稠膿痰、肺部濕啰音。

1.3 輔助檢查

SPO2＜96%、WBC升高、胸片以肺實(shí)變?yōu)橹?痰培養(yǎng)可見(jiàn)綠膿桿菌、假單孢菌、白色念珠菌等。主要對(duì)第三代頭孢菌素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素敏感。

1.4 治療效果

33例均給予敏感抗生素治療,療程2～4周,其中25例好轉(zhuǎn)后撤呼吸機(jī),8例死亡,死亡原因系肺部感染引起呼衰無(wú)法糾正1例,因原發(fā)病死亡7例。

2 原因分析

有創(chuàng)通氣相關(guān)肺部感染是呼吸機(jī)治療中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率為9%～24%,病死率高達(dá)54%～71%[1],是醫(yī)院獲得性肺部感染中病死率最高的病種之一。

(1)相關(guān)危險(xiǎn)因素:年齡＞60歲23例;循環(huán)系統(tǒng)疾病6例;神經(jīng)系統(tǒng)疾病9例;糖尿病4例;腎功衰竭3例;原發(fā)肺部疾病19例,死亡病例中均伴有一種或多種危險(xiǎn)因素。(2)呼吸道分泌物排除不暢:本組有例病人意識(shí)處于昏迷狀態(tài),病人吞咽和咳嗽反射減弱或消失,咳嗽、排痰能力降低,呼吸道分泌物不能自行及時(shí)排除。(3)本病發(fā)生與有創(chuàng)通氣時(shí)間有關(guān):絕大多數(shù)病人在上機(jī)7d以上,本組平均通氣時(shí)間為15.4d,＞7d發(fā)生23例,占65.3%,提示7d后發(fā)病率明顯增高。(4)其他:包括侵襲性操作和不合理用藥:如氣管插管、氣管切開(kāi)、吸痰等易損傷氣管黏膜,導(dǎo)致屏障功能受損?？股氐膹V泛和不合理應(yīng)用,導(dǎo)致病人菌群的失調(diào),造成耐藥菌株增加,導(dǎo)致致二重感染[2],本組發(fā)生真菌感染22例。

3 預(yù)防及護(hù)理

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行各種技術(shù)操作流程,遵守?zé)o菌操作原則

(1)操作前中后要洗手、戴口罩。推薦正確洗手(六步洗手法),平均時(shí)間≥10s。有創(chuàng)通氣相關(guān)肺部感染的病原體部分來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的手及未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒的器械。有關(guān)資料表明,洗手率提高難度10%,感染率下降35%。(2)患者人工氣道所用物品保證定時(shí)消毒,專人專用。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,做到一次性使用吸痰管,吸痰管應(yīng)用一次性吸痰管,吸痰濕化液每24小時(shí)更換,內(nèi)套管每8～12小時(shí)消毒1次,避免痰痂阻塞。呼吸機(jī)附件嚴(yán)格消毒,每周更換1～2次呼吸機(jī)管道,避免交叉感染。

3.2 定時(shí)翻身、叩背,利于分泌物引流,保持呼吸道通暢

叩背手法為背隆掌空式,自下而上進(jìn)行背部有效叩擊。適時(shí)濕化吸痰,可使用生理鹽水與碳酸氫鈉混合液,每15～30或30～60分鐘適時(shí)濕化,掌握合適時(shí)機(jī),避免因不必要反復(fù)刺激,造成氣管黏膜的損害及氣道感染等合并癥。

3.3 避免其它因素的感染

鼻飼前應(yīng)檢查氣管套管氣囊是否注滿;胃管是否在胃內(nèi),確定后將床頭抬高20～30°,鼻飼速度應(yīng)均勻、緩慢,平均速度為50～80mL/h,以免誤吸、嘔吐;呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝積水應(yīng)及時(shí)傾倒,嚴(yán)防反流入呼吸道;每8～12小時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理1次,必要時(shí)用生理鹽水或碳酸氫鈉沖洗口腔,但前提是氣囊必須注滿,避免引起下呼吸道感染。

3.4 積極治療原發(fā)病、及時(shí)拔管

合理使用抗生素,縮短使用時(shí)間,避免二重感染,有效控制原發(fā)病,病情及時(shí)控制,有計(jì)劃逐步撤呼吸機(jī),及時(shí)拔管,對(duì)減少有創(chuàng)通氣相關(guān)肺部感染有至關(guān)重要的作用。

[1]Crap MJ, Munro CL.Ventilator associated pneumonia:clinical significance and implications for nursing]J].Heart Lung,1997,26:419～429.

[2]匡章華,王龍鳳.中華護(hù)理學(xué)會(huì)[J].護(hù)理研究雜志,2003，17(12A):1389.