薛志偉

（廣東省清新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 清新 511800）

我院自2003年1月至2010年6月對(duì)收治的45例慢性硬膜下血腫，均采用特制的長(zhǎng)2cm的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針（北京萬(wàn)特福科技公司產(chǎn)品）行微創(chuàng)穿刺引流治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男32例，女13例，年齡46～85歲，平均63歲。有頭部外傷史33例，原因不明的12例，病程1～6個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛36例，惡心嘔吐29例；懶言、精神異常9例；癲癇發(fā)作3例，38例有不同程度的肢體偏癱。

1.3 輔助檢查

45例慢性硬膜下血腫均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。單側(cè)血腫35例，雙側(cè)血腫10例，血腫量70～200mL，平均96mL。CT表現(xiàn)為低密度者29例，等密度者9例，混雜密度者7例。中線移位5～10mm共27例；10～20mm共13例。

1.4 方法

以血腫最大層面的中心點(diǎn)，距外耳孔前或后的垂直距離，標(biāo)出在頭顱的垂直線，再以CT或MRI軸位顯示該中心點(diǎn)在水平面上的定點(diǎn)，與垂直線相交之點(diǎn)即為頭皮穿刺點(diǎn)[1]。穿刺點(diǎn)用利多卡因局麻后，把2cm長(zhǎng)的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，安裝于槍式電鉆上，垂直頭皮并快速穿透顱骨及硬腦膜，進(jìn)入血腫腔，退出針芯，加蓋密封帽，側(cè)管接上引流管。即可有暗紅色或醬油樣液體流出，要注意控制流速。當(dāng)流出液量達(dá)到術(shù)前估計(jì)積血量的一半時(shí)要夾閉引流管，暫停引流。因慢性硬膜下血腫積血量一般較大，快速放出全部積血可引起腦快速?gòu)?fù)張、牽拉，可導(dǎo)致橋靜脈損傷出血。若患者在術(shù)中引出積血過(guò)程中出現(xiàn)明顯不適感，如劇烈頭痛、惡心嘔吐等時(shí)，也應(yīng)停止引流，夾閉引流管后，多可緩解。術(shù)后停用脫水劑，要抗炎、止血、補(bǔ)液，去枕平臥等處理。所有病例均于夾管3～4h后再次開(kāi)放引流，均無(wú)明顯不適感，無(wú)再次出血。術(shù)后1d復(fù)查CT，調(diào)整穿刺針深度，以剛透過(guò)硬腦膜為宜。若腦復(fù)張良好，且引流液漸變清，則不用沖洗血腫腔，可繼續(xù)引流2～3d后拔除穿刺針。若腦復(fù)張欠佳，仍有較多殘余血腫，可先注入生理鹽水沖洗血腫腔，等量置換至流出液較清亮為止。最后注入含尿激酶1萬(wàn)～2萬(wàn)U的生理鹽水5ml并夾閉引流管2～3h后再開(kāi)放引流。通常沖洗、注藥1～2次，帶針3～7d。

2 結(jié) 果

45例慢性硬膜下血腫中有36例于微創(chuàng)引流術(shù)后3d內(nèi)血腫消失，術(shù)后3d拔除穿刺針，均不用沖洗血腫腔。9例術(shù)后1d復(fù)查CT仍有較多血腫殘留，加用生理鹽水沖洗血腫腔、尿激酶灌注共引流5～7d后血腫消失。所有病例術(shù)后顱內(nèi)高壓、偏癱、各種精神癥狀迅速好轉(zhuǎn)。頭暈、頭痛逐漸好轉(zhuǎn)。本組病例均痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)死亡。隨訪1～3個(gè)月，血腫均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是指頭部傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜。好發(fā)于老年人，占顱內(nèi)血腫的10%。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1～3個(gè)月[2]。成人大多數(shù)有輕微頭部外傷史，老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)較大，易撕破橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒出血。非損傷性慢性硬膜下血腫少見(jiàn)，可能與動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或其它腦血管疾病有關(guān)。慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，可能與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。

慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)差異較大，可將其歸納為3種類型：①發(fā)病以顱內(nèi)壓增高癥狀為主者，較常見(jiàn)。②發(fā)病以智力和精神癥狀為主者。③發(fā)病以神經(jīng)局灶癥狀和體征為主者[3]。慢性硬膜下血腫的CT檢查有特征性表現(xiàn)，經(jīng)CT掃描后即可確診，而MRI更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)CT呈等密度的血腫或積液均有良好的圖像鑒別。慢性硬膜下血腫患者一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦受壓癥狀和體征時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，首選的治療方法為顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)[4]。目前臨床上仍常用。但該方法存在創(chuàng)傷相對(duì)較大及易發(fā)生腦損傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的缺點(diǎn)。而采用微創(chuàng)穿刺引流治療慢性硬膜下血腫具有如下優(yōu)點(diǎn)：①操作迅速簡(jiǎn)便，微創(chuàng)安全，只需局麻。②系統(tǒng)密閉性好，可杜絕氣顱的發(fā)生，感染機(jī)會(huì)少。③手術(shù)在治療室或床旁即可進(jìn)行；療效肯定，創(chuàng)傷小，患者及家屬容易接受。④本穿刺針具有顱骨自鎖功能，患者帶針后頭部活動(dòng)不受限制，術(shù)后沖洗、引流方便。

手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)：①術(shù)前定位要準(zhǔn)確，穿刺沖洗時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。②穿刺時(shí)要注意避開(kāi)大腦皮層的重要功能區(qū)及血管。鉆孔時(shí)先鉆透頭皮，稍微水平移動(dòng)鉆頭約0.5cm，再一次性快速鉆透顱骨及硬腦膜。拔針后骨孔可被回縮的頭皮遮蓋，可減少腦脊液漏的發(fā)生。③術(shù)中引流血腫時(shí)，若患者感到劇烈頭痛、惡心等不適時(shí)，要暫停引流，即可緩解引流過(guò)快，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降引起的不適感。當(dāng)首次引流量達(dá)到術(shù)前CT估算血腫量的一半時(shí)，要先暫停引流，過(guò)3～4h后再次開(kāi)放引流。可避免腦組織快速移動(dòng)復(fù)位，引起橋靜脈撕裂出血的危險(xiǎn)，尤其是較大血腫者（＞90mL），中線移位較大者（＞10mm）。④術(shù)后頭低位，臥向患側(cè)，不用脫水藥。心功能正?；颊?，靜滴生理鹽水1500～2000mL/d，連輸3d。有利于腦組織復(fù)張，促進(jìn)血腫腔閉合。⑤術(shù)后1d復(fù)查CT，調(diào)整穿刺針深度，以剛透過(guò)硬腦膜為宜。若腦復(fù)張良好，血腫量少，則不用沖洗，繼續(xù)引流2～3d后拔針。若腦復(fù)張欠佳，仍有較多殘余血腫，可先用生量鹽水沖洗，等量置換至流出液較清亮為止，最后注入含尿激酶1萬(wàn)～2萬(wàn)U的生理鹽水5mL夾管2～3h后再開(kāi)放引流。⑥術(shù)后要注意觀察引流液顏色及引流量。若每天引流量在200ml以上，則為腦脊液漏，可能為腦組織復(fù)張后腦表面蛛網(wǎng)膜被穿刺針劃破所致。可抬高引流管高出外耳孔10～15cm，避免過(guò)度引流導(dǎo)致低顱壓。只要引流液顏色變淺，無(wú)顱內(nèi)出血，3～7d可拔除穿刺針。本組有18例引流7d臨床癥狀消失但仍有少量血腫殘留，是因腦膨脹不充分所致，1～3個(gè)月后完全吸收，機(jī)理可能是顱骨鉆孔后頭皮組織參與吸收，增加吸收速度所致[5]。主張引流時(shí)間7d以內(nèi)，以免留針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加顱內(nèi)感染概率。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流治療慢性硬膜下血腫只需局麻、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單迅速，0.5h內(nèi)可完成全程操作；并發(fā)癥少，安全療效好，恢復(fù)快。不受年齡和重要臟器功能的限制，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用少，患者和家屬容易接受，是目前治療慢性硬膜下血腫最為安全簡(jiǎn)便的方法。值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 劉道清,江敏,許海鵬,等.微創(chuàng)穿刺引流治療慢性硬膜下血腫58例療效分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(2):1991-1992.

[2] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:336-337.

[3] 費(fèi)舟,章翔.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:278-279.

[4] 劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:284-285.

[5] 蘆濤,刑玉寶.微創(chuàng)治療慢性硬膜下血腫的體會(huì)[J].中外健康文摘雜志,2010,7(28):216.