劉建寧，王 曄

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，使過(guò)去許多無(wú)法解決的骨大塊缺損、骨折后骨不連得以解決，臨床已有不少報(bào)道［1、2］。應(yīng)用吻合血管的骨游離移植治療臨床上大塊骨缺損、骨折后骨不連，由于移植骨行血管吻合，血供豐富，移植骨無(wú)需爬行替代過(guò)程，與主骨愈合快，此方法優(yōu)于傳統(tǒng)的骨移植，是較為理想的修復(fù)方法［3、4］。筆者自 2000 ～2008 年應(yīng)用吻合血管的腓骨皮瓣游離移植方法，修復(fù)骨大塊缺損、骨折后骨不連患者18例，均獲得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文的18例患者中，男性患者16例，女性患者2例，年齡20歲～57歲。其中骨缺損患者3例，致病原因:右肱骨成骨肉瘤切除后骨缺損2例，左肱骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫切除后骨缺損1例，其中2例瘤段切除后骨缺損長(zhǎng)達(dá)10cm;骨折后骨不連15例，致病原因:右肱骨中上段骨折后骨不連2例，脛骨骨折后骨不連13例，左側(cè)9例，右側(cè)4例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)一般在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，條件允許時(shí)最好可以分為2組同時(shí)進(jìn)行手術(shù):一組手術(shù)游離腓骨皮瓣，另一組進(jìn)行受區(qū)的手術(shù)。按照患者受區(qū)軟組織及骨質(zhì)缺損的嚴(yán)重程度，事先對(duì)腓骨的截骨平面及皮瓣大小有一個(gè)初步估計(jì)，移植的腓骨長(zhǎng)度一般要比實(shí)際缺損長(zhǎng)大約6cm左右。腓骨皮瓣以腓骨小頭至外踝連線為軸，在腓骨頭尖下9cm～20cm范圍內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣。此處是腓動(dòng)脈發(fā)生皮支的主要部位，腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈距腓動(dòng)脈起點(diǎn)下約7cm處發(fā)出，進(jìn)入滋養(yǎng)孔。以此為中心設(shè)計(jì)腓骨瓣，形成以腓動(dòng)脈為蒂的復(fù)合瓣。切取時(shí)先從皮瓣后緣開始，切開皮膚及小腿筋膜，在股二頭肌腱后緣分離腓總神經(jīng)并予以保護(hù)。沿比目魚肌和腓骨長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，在脛骨后肌后方，踇長(zhǎng)屈肌內(nèi)側(cè)可找到腓動(dòng)、靜脈，下可見腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈。切取腓骨時(shí)要帶一層肌袖。同時(shí)在受區(qū)做好準(zhǔn)備，形成一個(gè)血供良好的組織床。選擇受區(qū)血管口徑相適應(yīng)血管，本組病例均采用與脛前血管吻合方法，動(dòng)靜脈吻合比例為1∶1，行端端吻合或端側(cè)吻合。皮瓣移植時(shí)，可將腓骨插入脛骨髓腔內(nèi)固定，縫合固定皮瓣。也可將移植骨采用鋼板螺絲釘或克氏針內(nèi)固定，固定要可靠。術(shù)區(qū)置入引流條，供區(qū)皮片常規(guī)植皮治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、血管解痙藥和抗凝藥。術(shù)后患肢加用石膏外固定。

1.3 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月后拆除石膏托進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，2個(gè)月后扶拐下地行走。定期行X線拍片檢查和臨床檢查，隨訪時(shí)間最短半年，最長(zhǎng)3年。經(jīng)治療后18例腓骨復(fù)合皮瓣全成活，其中有3例脛骨骨不連患者術(shù)后皮瓣周緣有少許壞死，經(jīng)換藥治療后成活。18例移植腓骨患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片均達(dá)到臨床愈合，4～6個(gè)月內(nèi)植骨成活并與受骨呈骨性愈合，術(shù)后1年左右拆除內(nèi)固定物。術(shù)后15個(gè)月復(fù)查X線片示，局部塑形接近肱骨、脛骨形態(tài)，骨折線消失?；贾δ芑謴?fù)較佳，1年后負(fù)重、行走基本正常，可從事輕體力勞動(dòng)。

2 討論

雖然游離腓骨皮瓣移植治療骨大塊缺損和骨折后骨不連取材范圍大，取材容易，對(duì)供區(qū)損害小，游離移植骨血管蒂行吻合，移植骨易成活。但是在臨床應(yīng)用中首先要對(duì)患者的病情做出準(zhǔn)確的評(píng)估，在患者病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行組織瓣移植。如條件不允許，只能進(jìn)行必要的清創(chuàng)、包扎和制動(dòng)，留待Ⅱ期處理。進(jìn)行組織瓣移植時(shí)，要求術(shù)者有熟練的顯微外科技術(shù)及豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于血管的變異有較強(qiáng)的處理能力;同時(shí)術(shù)者還要熟悉腓骨皮瓣的應(yīng)用解剖，以提高成功率，減輕病人痛苦。

2.1 適應(yīng)證的選擇

由于游離移植腓骨皮瓣保持有血運(yùn)，無(wú)需爬行替代過(guò)程，與主骨愈合快，外固定時(shí)間短，有利于受骨肢體功能恢復(fù)。凡外傷性骨缺損，骨腫瘤(尤其是瘤樣度)瘤段切除后骨缺損，長(zhǎng)度在5cm以上，受區(qū)條件及軟組織條件具備者，均可行吻合血管的腓骨移植。如合并皮膚和軟組織缺損者可行復(fù)合組織游離移植。脛腓骨骨折，股骨骨折后骨不連者，尤其是脛骨下1/3處骨折后骨不連，老年人股骨骨折骨不連術(shù)后效果較佳。股骨頸骨折由于骨折后往往血供較差，骨折不易愈合，選用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)較為理想。

2.2 瘤骨段的切除

骨腫瘤徹底切除病變段，是防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，切除時(shí)病變段的近遠(yuǎn)端要包括2cm～3cm的正常骨，必要時(shí)進(jìn)行骨端病理學(xué)檢查。所以病變段切除時(shí)要盡可能徹底，才能防止術(shù)后復(fù)發(fā)。對(duì)于骨折后骨不連要徹底切除硬化端，打通髓腔，才利于移植骨塊的生長(zhǎng)。

2.3 游離骨的切取

在游離切取腓骨時(shí)，尤其要注意游離保護(hù)腓總神經(jīng)及其分支，保護(hù)腓血管的滋養(yǎng)動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈。切取腓骨段時(shí)必須保留腓骨下1/4段，以維持下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2.4 受區(qū)的移植

游離移植腓骨皮瓣時(shí)血管精確完好的吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。吻合血管時(shí)應(yīng)注意吻合口的管徑大小，血管吻合后張力大小盡可能選擇管徑大小相適的血管行吻合，血管吻合后要無(wú)張力，這樣才能保證行血管吻合血流通暢無(wú)痙攣。行血管吻合時(shí)要注意若有血管痙攣及血栓形成，應(yīng)及時(shí)處理，血管吻合后無(wú)論采用何種外固定，都應(yīng)以不影響游離移植骨血供為前提。

3 結(jié)論

游離腓骨皮瓣修復(fù)治療骨大塊缺損、骨折后骨不連是骨科臨床上較為理想的方法。雖然骨折后骨不連可單純行無(wú)血供的腓骨移植，但術(shù)后骨折的愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且有再次不愈合的情況;骨大塊缺損患者單純行植骨遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到手術(shù)效果，且術(shù)后病人患肢功能恢復(fù)不滿意。根據(jù)以上病例治療結(jié)果我們認(rèn)為，游離移植腓骨皮瓣移植骨具有血供、對(duì)供區(qū)損害小與主骨愈合快等特點(diǎn)，是骨科臨床上治療骨大塊缺損、骨折后骨不連較為理想的方法，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

［1］ 劉興炎，葛寶豐，文益民，等.骨缺損的顯微外科治療［J］.中華顯微外科雜志，1997，14:204-207.

［2］ Mckee NH.Haw P，Vettee T，Anatomic study of the nutrient fotearm in the shaft of the fibula［J］.Clin Orthop，1984，184:141-143.

［3］ Taytor GI，Microvascular free bone transfer［J］.Orth Llin North Am，1977，8:425-427.

［4］ 唐友盛，邱蔚六，張志愿.帶血管髂骨復(fù)合組織瓣游離移植的進(jìn)一步探討［J］.中華顯微外科雜志，1986，9:142-143.