孫笑叢

（大同市第二人民醫(yī)院內(nèi)三科，山西 大同 037005）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)腫脹、壓痛以及滑膜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞為特征的慢性進(jìn)行性全身自身免疫性疾病，主要的臨床表現(xiàn)是滑膜的炎性改變，并逐步出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞，功能障礙，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，同時(shí)也有關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、貧血、肺間質(zhì)纖維化等，任何的年齡都可以發(fā)病，但多數(shù)是發(fā)生在30～50歲，隨著現(xiàn)在人口老齡化，老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎越來(lái)越受到人們的關(guān)注，通常將超過(guò)60歲發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎稱為老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（EORA），其他的稱青年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（YORA）[1]。由于老年人各個(gè)器官功能逐步衰退，而且多合并有其他的一些疾病，故而在診斷，鑒別診斷以及治療上都帶來(lái)很大的困難。通過(guò)觀察我院在近幾年來(lái)診斷的EORA患者的特點(diǎn)，做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2004年1月到2011年1月就診大同市第二人民醫(yī)院門診和住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其中23例最后診斷為EORA患者，所有病例均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）頒布的成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)和活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)。23例EORA患者中，男性12例，女性11例，男女比例為1∶0.91，年齡最大的84歲，平均年齡為68歲。病程5個(gè)月～20年。

1.2 發(fā)病情況

急性起病者18例，多數(shù)是對(duì)稱性的關(guān)節(jié)腫脹疼痛，大小關(guān)節(jié)都可累及，以肩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)起病的患者有16例，腕關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)發(fā)病的7例，伴有晨僵大于一小時(shí)的17例，多數(shù)都伴有全身癥狀如發(fā)熱，全身不適等癥。關(guān)節(jié)腫脹疼痛持續(xù)沒(méi)有緩解期的有4例，關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作時(shí)輕時(shí)重，有間隙期的8例，緩解間隙期不等，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形。

1.3 關(guān)節(jié)外情況

如發(fā)熱，多數(shù)患者都有不同程度的發(fā)熱，雙手腫脹2例，有肺介質(zhì)纖維化2例，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)1例，貧血9例，干燥綜合征1例，心包積液1例。

1.4 常見(jiàn)合并的疾病

呼吸系統(tǒng)有肺炎，慢性阻塞性肺病，間質(zhì)性肺炎等，循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)有冠心病、動(dòng)脈硬化、高血壓、心律失常等，消化系統(tǒng)常合并有胃十二指腸潰瘍，內(nèi)分泌系統(tǒng)常合并有糖尿病，高脂血癥。泌尿系統(tǒng)見(jiàn)有慢性腎功能不全，前列腺增生，骨關(guān)節(jié)疾病常見(jiàn)有骨關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松，脊柱壓縮性骨折等。也有合并腫瘤。

1.5 輔助檢查

23例患者都做血尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、RF、CCP、AKA、APF、肝腎功能的檢查、胸部X線、雙手X線、心電圖、腹部B超等相關(guān)檢查。小細(xì)胞低色素性貧血9例，血沉，C反應(yīng)蛋白23例均有不同程度升高，RF陽(yáng)性14例，CCP陽(yáng)性21例，AKA陽(yáng)性17例，APF陽(yáng)性14例，肺介質(zhì)纖維化2例，雙手X線骨質(zhì)疏松者16例，腕關(guān)節(jié)有囊性變者3例。

1.6 鑒別診斷

EORA常常與老年人常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛、成人Still病、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)、其他疾病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎相混淆。一半以上的病例都有過(guò)被誤診誤治的情況。

1.7 治療

多選用聯(lián)合治療，用非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤和來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶片、羥氯喹等，以及加用小劑量的強(qiáng)的松，所有患者都給予補(bǔ)充鈣劑和阿法迪三，并根據(jù)合并疾病情況選擇合適的聯(lián)合藥物，由于EORA早期發(fā)病時(shí)癥狀重多數(shù)都使用非甾體抗炎藥同時(shí)加用甲氨蝶呤7.5～12.5mg，1周1次，來(lái)氟米特，10～20mg，每日1次，定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能，服用羥氯喹的定期查眼底，8例長(zhǎng)期應(yīng)用病情改善，2例由于血壓升高停用來(lái)氟米特?fù)Q用羥氯喹，2例由于出現(xiàn)肝功能異常、2例肺間質(zhì)纖維化患者停用甲氨蝶呤，換用其他的慢作用藥物或免疫抑制劑，并同時(shí)給與肝泰樂(lè)口服，疼痛緩解后停用非甾體抗炎藥，合并有胃十二指腸潰瘍的患者加用奧美拉唑口服[2]，15例患者在早期或后期都加用了小劑量的強(qiáng)的松每天≤10mg，14例患者病情明顯改善，合并骨關(guān)節(jié)炎的患者癥狀改善不明顯，但急性炎性指標(biāo)血沉，C反應(yīng)蛋白，血小板有所下降。

2 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道[3]老年RA與中青年比較，有以下特點(diǎn)：男女性發(fā)患者數(shù)大致相等，比較接近于1∶1，急性發(fā)病者多于慢性發(fā)病者，且癥狀重，發(fā)病部位多累及大關(guān)節(jié)，晨僵、上肢關(guān)節(jié)腫脹及肢帶痛多見(jiàn)。老年發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎EORA由于其特有的特點(diǎn)以及老年人本身各個(gè)臟器功能的逐步衰退和自身免疫功能的異常，使得對(duì)EORA的診斷，鑒別診斷和治療等各方面的難度都增加，首先在診斷方面我們現(xiàn)在仍然使用的是1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）頒布的成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)和活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)，但此標(biāo)準(zhǔn)過(guò)多的依賴于骨侵蝕和皮下結(jié)節(jié)等反映疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度的指標(biāo)，血清學(xué)指標(biāo)只有RF，雖然RF的敏感性較高，但是由于它在許多自身免疫性疾病，慢性感染以及健康老年人中也可呈現(xiàn)陽(yáng)性，所以特異性相對(duì)較低[4]。而針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而言，早期診斷早期治療對(duì)于患者而言獲益較多，及時(shí)控制病情可以減少骨關(guān)節(jié)的破壞并改善預(yù)后。觀察上述病例的特點(diǎn)：與YORA比較男性發(fā)病率較高，通常發(fā)病急，癥狀重，進(jìn)展較快，多以大關(guān)節(jié)發(fā)病為首發(fā)癥狀，大關(guān)節(jié)受累的較多，主要見(jiàn)肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)等，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]一致，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的較復(fù)雜，伴發(fā)的疾病較多，血清學(xué)指標(biāo)中常用的RF、AKA、APF、CCP抗體，以CCP抗體檢出率高，有文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]抗CCP抗體對(duì)RA的特異性和敏感性都很高（分別在80%和80—98%）特別是對(duì)早期RA，其診斷效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于RF，在歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）與ACR聯(lián)合制訂的2010年成人RA分類標(biāo)準(zhǔn)中就加入了ACPA（抗瓜氨酸蛋白抗體，臨床最常檢測(cè)的是抗CCP抗體）的檢測(cè)。老年人出現(xiàn)多關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹，疼痛者還可以見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、惡性腫瘤的風(fēng)濕病樣表現(xiàn)等，23例患者有18例患者有誤診史，這就要求我們?cè)谂R床工作中加強(qiáng)對(duì)EORA的認(rèn)識(shí)。EORA治療有其特點(diǎn)，應(yīng)用既能迅速改善癥狀又能長(zhǎng)期控制病程的聯(lián)合藥物治療，聯(lián)合藥物治療多選用甲氨蝶呤合用來(lái)氟米特，可加用小劑量的強(qiáng)的松，一般在每天≤10mg，嚴(yán)重的可以加到每天30mg，癥狀緩解緩慢減量，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的非甾體消炎藥物由于老年人本身的特點(diǎn)不能長(zhǎng)期應(yīng)用，其胃腸道及心腦血管的并發(fā)癥隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加，故而多是早期應(yīng)用癥狀緩解停用。由于EORA患者年齡大聯(lián)合用藥時(shí)也要考慮其伴發(fā)疾病對(duì)于治療的影響，以及藥物副作用加重伴發(fā)疾病的病情。針對(duì)現(xiàn)在研究的比較多的新型的生物制劑----抗腫瘤壞死因子，可顯著消除關(guān)節(jié)癥狀，但是由于該類藥物費(fèi)用昂貴，同時(shí)該類藥物可引發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌性感染、機(jī)會(huì)性感染，以及可能與腫瘤之間、心血管疾病之間的相關(guān)性，針對(duì)EORA我們沒(méi)有使用生物制劑。

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