延志敏

（翼城縣人民醫(yī)院，山西 臨汾 043500）

心力衰竭（心衰）是一種惡性綜合征，為各種心臟疾患所致心臟疾患的終末階段，臨床病死率較高。臨床關(guān)于典型心衰的診斷和鑒別診斷都有詳細(xì)論述，診斷不難。但在臨床工作中，尤其是基層醫(yī)院，有將不典型心衰誤診為其他疾病的，亦有將其他疾病誤診為心衰的。翼城縣人民醫(yī)院自2009年1月至2010年12月共收治心衰132例，其中8例經(jīng)檢查證實(shí)為其他疾病，誤診率6.1%?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡27～74歲，平均53.8歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例均有不同程度的氣短，活動(dòng)后顯著，其中水腫者4例，有平臥位后咳嗽1例，上腹部脹滿2例，心臟彩超均有形態(tài)學(xué)改變及射血分?jǐn)?shù)（EF）的降低。

1.3 誤診及確診情況

本組入院均考慮為心力衰竭，后經(jīng)臨床觀察及各種輔助檢查，確診為器質(zhì)性心臟病2例，支氣管哮喘、氣胸、胃食管反流、胃癌、貧血、甲狀腺功能減退各1例。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸

確診后分別請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并給予對(duì)癥治療，除胃癌患者外，癥狀均有所好轉(zhuǎn)，隨訪未在發(fā)生上述癥狀。

2 討 論

2.1 誤診原因分析

2.1.1 器質(zhì)性心臟病2例

2例患者均因氣短入院，1例患者27歲，入院前5年被外院診斷為肝硬化腹水，平素口服氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等治療，此次氣短加重入院，心臟彩超示左房右房大、EF41%，考慮心功能不全，給予強(qiáng)心利尿治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但總覺(jué)患者心臟彩超所示血流動(dòng)力學(xué)改變不至于引起目前癥狀，建議患者至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診，后被明確為縮窄性心包炎，經(jīng)手術(shù)治療痊愈。另1例患者平素從事體力活動(dòng)，無(wú)氣短表現(xiàn)，入院前1周突然出現(xiàn)氣短，入院時(shí)全身水腫，心臟彩超示全心增大，EF21%，考慮擴(kuò)心病，心功能不全，但隨后化驗(yàn)心肌酶增高，心電圖卻無(wú)動(dòng)態(tài)演變，幾天后復(fù)查心臟彩超提示冠狀竇破裂，至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2.1.2 支氣管哮喘

老年女性，有冠心病、心肌梗死病史，曾行PCI治療，此次主因反復(fù)氣短加重入院。查體雙肺彌布哮鳴音，心臟彩超示左房左室增大，EF44%，考慮急性左心衰，給予吸氧、強(qiáng)心利尿治療，效果不佳，結(jié)合患者反復(fù)氣短，有時(shí)可自行緩解，考慮存在支氣管哮喘，給予甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊治療，癥狀消失。以后但凡癥狀發(fā)作，給予吸入激素就可緩解。

2.1.3 氣胸

老年男性，平素有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，既往有急性左心衰病史，此次主因明顯呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓入院，心電圖示快速心房纖顫，考慮再次急性左心衰發(fā)作，給予吸氧、抗感染、強(qiáng)心利尿、解痙平喘治療，無(wú)明顯效果，后行胸部X線檢查示氣胸，經(jīng)胸外科胸腔閉式引流后無(wú)明顯氣喘，痊愈出院。

2.1.4 胃食管反流征

患者女，57歲，以平臥位后咳嗽入院，查體雙肺可聞及少量濕性啰音，心臟彩超示風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，考慮心功能不全致肺淤血而至夜間咳嗽，給予強(qiáng)心利尿治療效果不佳，后行胃鏡示胃食管反流，給予對(duì)癥治療，癥狀消失。

2.1.5 胃癌

該患者老年女性，既往有高血壓病史，平素血壓控制不佳，此次上腹部脹滿入院，查體有頸靜脈怒張，雙下肢水腫，心臟彩超左房左室增大，EF44%，考慮心功能不全致胃腸道淤血，給予降壓、強(qiáng)心利尿治療，效果不佳，后行胃鏡示胃癌，赴上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)治療。

2.1.6 貧血

該患者老年男性，以氣短入院，平素有慢性支氣管炎病史，心臟彩超示右房右室增大，腹部彩超示肝淤血，腹腔積液，考慮為肺心病心功能不全失代償期，給予抗炎平喘、強(qiáng)心利尿治療，效果不佳，且氣短加重，不吸氧時(shí)脈搏氧飽和度40%，患者偶有黑便，化驗(yàn)血紅蛋白72g/L，給予輸血治療，患者氣短好轉(zhuǎn)，脈搏氧飽和度可上升至90%以上。

2.1.7 甲狀腺功能減退

患者老年男性，平素有反復(fù)胸悶史，此次以雙下肢水腫入院，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩偶發(fā)室性期前收縮，ST-T異常，考慮冠心病，心功能不全，靜滴硝酸甘油，給予利尿劑，效果不佳，后化驗(yàn)示甲狀腺功能減退，給予甲狀腺素片替代治療，患者胸悶緩解，水腫消失。

2.2 診治提示

目前隨著健康意識(shí)的提高，人口壽命的延長(zhǎng)，而心臟病的發(fā)生率也越來(lái)越高，心力衰竭的發(fā)生也會(huì)越來(lái)越多[1,2]。老年人常并存多種疾病，癥狀多不典型，要求我們醫(yī)師對(duì)于患者應(yīng)該詳問(wèn)病史，仔細(xì)體檢，尤其是目前臨床分科越來(lái)越細(xì)，醫(yī)師往往只想和自己相關(guān)的病，而會(huì)漏掉許多病史及體檢，要求我們要扎實(shí)自己的基本功。另外，對(duì)于心力衰竭患者而言，我們爭(zhēng)取要用心臟彩超提供給我們的數(shù)據(jù)用血流動(dòng)力學(xué)可以解釋清患者的癥狀，否則我們就要繼續(xù)尋求病因，只有這樣才能減少誤診。

[1]揚(yáng)杰孚,張澍,霍勇.心臟急癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:371.

[2]劉莉,程蘊(yùn)琳,黃峻.心肌老化的線粒體機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(4):311.