黃圭

(廣西省百色市平果縣人民醫(yī)院外1科 廣西百色 531400)

直腸癌是高發(fā)于消化道的惡性腫瘤之一,其有效治療仍以手術(shù)切除為主。但術(shù)后的并發(fā)癥多,發(fā)生率高,處理也比較棘手,嚴(yán)重影響手術(shù)的質(zhì)量和患者的痊愈情況。我院近5年來(lái)共收治直腸癌患者280例,術(shù)后并發(fā)癥58例(20.7%)?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者280例,男性182例,女性98例,年齡28～80歲,平均年齡60.2歲;病程6～18個(gè)月,平均11.6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方式及病理類型

行miles手術(shù)49例,Dixon手術(shù)126例,martmann手術(shù)75例,雙造瘺手術(shù)30例。病理類型:高分化腺癌52例,中分化腺癌103例,低分化腺癌46例,未分化腺癌25例,粘液腺癌28例,印戒細(xì)胞癌26例。按Dukes分期:A期57例,B期87例,C期113例,D期23例。

1.3 術(shù)前并存病

280例患者中,64例有術(shù)前并存病,占22.9%。其中,高血壓23例,呼吸系統(tǒng)疾病19例,前列腺增生3例,貧血12例,糖尿病7例。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥

直腸癌手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥58例。其中,吻合口瘺12例,造口并發(fā)癥12例,腸梗阻23例,切口并發(fā)癥11例。

2 臨床處理

2.1 吻合口瘺

給予禁食,增強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持及使用抗生素等治療,并通過(guò)置于吻合處的腹腔雙腔引流管對(duì)瘺口進(jìn)行生理鹽水及抗生素等藥品沖洗,且做到充分引流。

2.2 造口并發(fā)癥

造口并發(fā)癥有很多,如造口壞死、旁訕、狹窄、回縮、脫垂、造口周圍皮炎等。對(duì)于造口壞死應(yīng)密切觀察,明確壞死界限后立即手術(shù)切除。術(shù)前及時(shí)防治導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓增高的疾病,并在術(shù)時(shí)避免切口過(guò)大及減少腹壁肌肉過(guò)多的切斷,可有效預(yù)防造口旁訕的發(fā)生。造口回縮一般不做特殊處理,但若回縮后低于皮膚,會(huì)增加感染的機(jī)率,需重新手術(shù)。對(duì)造口狹窄患者,輕度狹窄可做定期擴(kuò)張,并控制纖維飲食;較重狹窄需行狹窄環(huán)內(nèi)側(cè)楔形切除。

2.3 術(shù)后腸梗阻

早期應(yīng)給予非手術(shù)治療,經(jīng)禁食、胃腸減壓,禁食期間保證水、電解質(zhì)的供給,并維持酸堿平衡;全胃腸營(yíng)養(yǎng)支持,同時(shí)使用抗生素、生長(zhǎng)抑素等藥物,可得到良好的治療效果。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,可進(jìn)食少量流質(zhì),但需避免牛奶、豆?jié){等脹氣流食。癥狀較為嚴(yán)重者,應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。

2.4 切口并發(fā)癥

出現(xiàn)切口感染,應(yīng)積極采取有效措施治療。例如將切口內(nèi)分泌物及時(shí)清理,全身使用有效抗生素,增加換藥次數(shù)并加強(qiáng)局部理療;炎癥硬結(jié)可通過(guò)物理療法處理,如照射紅外光線,或傷口皮硝外敷等。

3 結(jié)果

本組中,無(wú)患者手術(shù)死亡。直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是20.7%,58例術(shù)后并發(fā)癥患者在并發(fā)癥初期即被及時(shí)診斷,并積極采用正確的治療方式;但也有少數(shù)患者的并發(fā)癥比較嚴(yán)重,需再次進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)過(guò)治療所有患者已全部治愈。

4 討論

4.1 吻合口瘺的原因

吻合口瘺是常見(jiàn)的直腸癌術(shù)后并發(fā)癥之一。導(dǎo)致其發(fā)生的原因很多,主要有:(1)吻合器、切割閉合器不正確的使用,或規(guī)格不適合等;(2)吻合口的位置;(3)吻合口有無(wú)張力;(4)吻合口的血運(yùn)情況;(5)吻合口口徑的差異;(6)術(shù)后遠(yuǎn)端梗阻;(7)術(shù)后腸腔內(nèi)壓力[1]等。

4.2 造口并發(fā)癥的原因

造口并發(fā)癥也是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥,且病癥較多。主要原因有:(1)腹壁切口過(guò)小;(2)外置腸管游離長(zhǎng)度不夠,拖出腸管張力過(guò)大;(3)過(guò)度游離致使末梢腸管供血不足;(4)縫合不嚴(yán),極易被感染。

4.3 術(shù)后腸梗阻的原因及預(yù)防

早期炎性腸梗阻一般指術(shù)后2周內(nèi)由腹腔內(nèi)炎癥和腹部手術(shù)創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致小腸腸管損傷,腸壁和腸粘膜水腫及滲出,發(fā)生免疫反應(yīng),從而形成的一種動(dòng)力性和機(jī)械性并存的粘連性腸梗阻[3]。這類腸梗阻占術(shù)后腸梗阻的20%左右。內(nèi)病性腸梗阻一般是因在抽取會(huì)陰部傷口內(nèi)紗布時(shí)撕裂盆腹膜導(dǎo)致小腸進(jìn)入缺口形成的。由于盆腹膜的關(guān)系可能會(huì)使陰部傷口一期縫合時(shí)不牢固,從而導(dǎo)致能前引流負(fù)壓吸引過(guò)大而將腸管吸入能前間隙形成內(nèi)疝,也可造成腸梗阻[4]。

4.4 切口并發(fā)癥的原因

本組共有11例,發(fā)生原因主要為:(1)術(shù)前合并有糖尿病、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等并存病;(2)腸道準(zhǔn)備不理想,手術(shù)時(shí)沒(méi)有徹底進(jìn)行無(wú)菌操作;(3)術(shù)中切口保護(hù)不嚴(yán)密;(4)術(shù)中使用電刀不當(dāng),致使皮下脂肪液化;(5)縫合時(shí)留有死腔;(6)切口及盆腔引流不暢。

[1]毛立新.結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥及其防治[J].醫(yī)學(xué)信息:中旬刊,2010,5(10):2839～2840.

[2]張宏,叢進(jìn)春,喬雷,等.結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥及其防治的體會(huì)[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16(11):1134～1135.

[3]李小軍,紅濤,王寧.直腸癌術(shù)后并發(fā)癥病因及防治分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007,39(3):315～318.

[4]侯躍偉.關(guān)于直腸癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng):臨床醫(yī)學(xué)學(xué)刊,2008,17(10):47～48.