侯劍波

(溆浦縣中醫(yī)院 湖南懷化 419300)

肝膽管結(jié)石亦稱肝內(nèi)膽管結(jié)石,手術(shù)難度大,術(shù)后殘石率和膽管炎發(fā)生率較高,至今仍然是肝膽外科中的常見難治性疾病,單一的手術(shù)方式或治療措施不能解決肝內(nèi)膽管結(jié)石的所有治療[1],術(shù)后殘石率和膽管炎的發(fā)生率較高。我院對2007年2月至2010年2月86例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者根據(jù)各自特點(diǎn),選擇不同手術(shù)方式治療,取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者男51例,女34例,平均年齡(44±5.1)歲,病程(9±2.1)年,均伴有不同程度的肝損和黃疸,中度以上者69例(80.3%)。45例既往有一次膽道手術(shù)史,27例2次,14例3次。35例左右肝均有結(jié)石,28例左肝管結(jié)石,13例右肝管結(jié)石,58例合并肝外膽管結(jié)石,26例肝膽管狹窄者,1例合并肝膽管癌。均經(jīng)B超、Cl、MRI或術(shù)中膽道造影、術(shù)后病檢等明確診斷。

1.2 再手術(shù)方式

肝左葉或左外葉切除+膽總管切開取石+T管引流47例(55%);膽道鏡取石19例(22%);膽總管切開取石+左外葉切除7例(8%);膽總管切開取石+膽腸吻合術(shù)13例(15%)。

2 結(jié)果

86例病人均痊愈出院,術(shù)后殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石5例(5.81%),出現(xiàn)并發(fā)癥6例(6.98%)(膽漏4例、傷口感染2例)。術(shù)后隨訪時間1～5年:并發(fā)癥10例(12%),其中切口感染5例(48%),經(jīng)抗感染、切口引流、換藥后治愈。膽漏4例(23.5%),經(jīng)抗感染、通暢引流、換藥治愈。腹腔殘余膿腫3例(17.6%),經(jīng)抗感染、腹部穿刺引流治愈。

3 討論

肝切除手術(shù)的主要目的是:(1)盡可能取盡結(jié)石;(2)清除病灶;(3)糾正膽管的病變;(4)建立通暢的膽汁引流;(5)為手術(shù)后的輔助治療創(chuàng)造條件。B超可進(jìn)一步明確結(jié)石的部位、數(shù)量和大小以及肝膽管狹窄的部位和程度,確定肝葉切除范圍、引導(dǎo)取石。術(shù)中纖維膽道鏡能直視肝內(nèi)Ⅰ～Ⅳ級膽管的全貌,窺視膽管狹窄的程度和位置以及粘膜病變。術(shù)后經(jīng)T管管道行纖維膽道鏡取石,可進(jìn)一步降低殘石率。由于手術(shù)結(jié)果受肝內(nèi)膽管分布的情況、數(shù)量、患者身體情況等多因素影響,因此治療中應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)來選擇合理的再手術(shù)時機(jī)和方式[2]。根據(jù)肝損程度及結(jié)石的部位和范圍,術(shù)中應(yīng)盡量保留膽管的生理通道[3]。在病變嚴(yán)重的情況下,可重建膽道通道[4]。膽道結(jié)石再手術(shù)的患者,術(shù)前應(yīng)完善對肝膽系統(tǒng)的檢查,盡量了解上次手術(shù)術(shù)式,運(yùn)用多種影像學(xué)檢查明確病變性質(zhì)、部位、分布范圍等,選擇最適合的再手術(shù)方式。若復(fù)發(fā)則主要根據(jù)第一次術(shù)后時間的長短選用不同的術(shù)式。距第一次手術(shù)時間較長的年齡較大患者,膽總管切開取石+T管引流術(shù)仍是一種有效的術(shù)式。

總之,正確掌握膽腸內(nèi)引流的手術(shù)特征及手術(shù)技巧對肝膽管結(jié)石的再手術(shù)治療效果至關(guān)重要。

[1]鄧關(guān)海,湯照峰,劉波.左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的評價[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,6(6):437～438.

[2]顧奇云,俞冬,盛林林.217例肝膽管結(jié)石治療體會[J].肝膽外科雜志,2006,14(1):32～34.

[3]何效東,崔泉,趙小雷,等.肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石316例報告[J].中國普通外科雜志,2007,16(2):111～113.

[4]吳金術(shù),彭創(chuàng).肝膽管結(jié)石綜合診治體系[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(9):1153～1155.