賀能信

(邵陽正骨醫(yī)院 湖南邵陽 422900)

外傷性脾破裂為目前腹腔臟器損傷中最常見疾病之一,發(fā)生率占腹部損傷的20%～40%,常合并失血性休克、多臟器損傷,如處理不當可危及生命,應引起臨床醫(yī)師高度重視。本院自2004年6月至2009年8月共收治外傷性脾破裂60例。依據(jù)患者情況,采用不同的治療方法,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例中男性42例,女性18例,年齡9～71歲,平均32.6歲。傷后至入院時間1～48h不等,平均8h。致傷原因車禍傷27例,墜落傷13例,打擊傷9例,擠壓傷7例,刀刺傷4例,依據(jù)第六屆全國脾外科學術研討會制定的脾損傷Ⅳ級分級法[1]:I級16例,Ⅱ級14例,Ⅲ級21例,Ⅳ級9例,合并肝損傷6例,胃損傷3例,腹膜后血腫3例,長骨骨折7例,肋骨骨折3例。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷

本組患者均有左上腹疼痛及壓痛,伴休克(收壓<90mmHg,脈搏>100次／min)表現(xiàn)的11例,均進行了腹腔穿刺,抽出不凝血52例(86.7%),B超及CT檢查42例均提示有不同程度的脾損傷或腔積液。術前診斷為外傷性脾破裂。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 非手術治療16例,其中治療成功12例(26.7%),全部病例均為I級,另4例經(jīng)治療48h后因血壓下降,局部腹膜刺激征持續(xù)加重改行手術治療治愈。

1.3.2 手術治療 手術治療:44例(73.3%),包括4例(I級3例,Ⅱ級1例)經(jīng)非手術治療48h后因血壓下降,局部腹膜刺激征持續(xù)加重改行手術治,術式根據(jù)脾破裂的程度與部位不同決定。其中全脾切除術17例,脾部切除術8例,脾修補術7例,脾修補加脾動脈結(jié)扎7例,脾切除加自體脾臟移植術5例,同行肝破裂修補術8例,胃腸修補3例,骨折開復位3例,胸腔閉式引流2例。

2 結(jié)果

非手術治療16例中12例治愈,治愈率75%,無死亡,手術治療44例,術后給予抗感染、止血及支持治療,無一例死亡,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,均治愈出院。保脾手術患者在出院前進行B超或CT檢查未發(fā)現(xiàn)脾梗死,全脾切除患者中13例隨訪2年無兇險性出血性感染病例。非手術治愈12例病人均隨訪1年無出血及腹痛等并發(fā)癥。

3 討論

隨著對脾臟免疫功能認識的提高,目前各種保脾治療方案在脾破裂的治療中越來越得到重視。脾破裂一經(jīng)診斷,原則上應急診手術治療,手術方式應根據(jù)脾破裂分型而定。保守治療存在較大風險,應動態(tài)行B超、血常規(guī)檢查,密切觀察病情進展,及時調(diào)整治療方案[1],目前國內(nèi)推薦的治療方案為:I級脾損傷,可采用非手術療法或粘合止血修補術;II級脾損傷,多數(shù)病例可采用粘合止血修補術,部分需行脾臟部分切除術;Ⅲ級脾損傷,采用脾臟部分切除術或全脾切除術,或全脾切除術加自體脾(組織)移植;IV脾損傷,應果斷行全脾切除術或附加自體脾(組織)移植[2]。但我們?nèi)哉J為在臨床工作中仍應堅持“搶生命第一,保脾第二”原則[1]。我們選擇非手術治療標準是:(1)傷情簡單,無腹內(nèi)其他臟器損傷;(2)入院時血液動力學穩(wěn)定或經(jīng)輸血400～600mL后血液動力學穩(wěn)定(收縮壓>90mmHg);(3)少量或中等量腹腔積血,估計失量在500mL以下者;(4)神志清楚,有利于病情觀察和了解腹部體征;(5)CT和B超檢查顯示脾損傷程度為I級或Ⅱ級者。我院非手術治療成功12例,說明適應證選擇得當。影像學檢查證實損傷較輕,對于脾包膜和實質(zhì)表淺傷無合并其他臟器損傷,可首先采用非手術治療[3～4],一旦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定;局部腹膜刺激征持續(xù)加重;無法排除腹內(nèi)其他臟器損傷等情況,應及時開腹探查,切不可因一時武斷而耽誤手術時機。脾破裂手術治療的術式選擇應以術中探查的具體情況而定。脾破裂修補術:一般適應于小而淺的I～Ⅱ級損傷;脾動脈結(jié)扎加縫合修補術,對Ⅱ～Ⅲ級復雜性裂傷及脾門裂傷,出血速度較快,術野不清,單純縫合很難奏效,可先行脾動脈結(jié)扎控制出血,再行縫合修補術;部分脾切除術:適應Ⅲ級脾破裂、局限性損傷,保留脾臟一般占整個脾臟的1／3以上,且有良好的血供;全脾切除術加自體脾移植術適用于Ⅲ～Ⅳ級脾損傷,由于出血猛,往往伴有休克,迅速控制出血是搶救患者生命的先決條件,故迅速行全脾切除是最有效的方法。如生命體征平穩(wěn),可加做自體脾移植手術。需強調(diào)的是,任何病例都難以象分級標準所述那樣明確典型,切不可教條,必須遵循搶救生命為先原則,選擇最佳的治療方法。

[1] 胡銘榮,徐德征,孫玉林,等.自發(fā)性脾破裂18例報告[J].臨床外科雜志,2005,13(7):423～425.

[2] 姜洪池,代文杰.脾損傷分級和外科治療方式的選擇[J].臨床外科雜志,2006,14(7):404～405.

[3] 黃云飛,劉明輝,李學偉,等.創(chuàng)傷性脾破裂的非手術治療:附18例報告[J].中國普通外科雜志,2006,15(6):478～479.

[4] 李億程,黃巍,唐健雄,等.外傷性脾破裂317例診治分析[J].中國普通科科雜志,2005,14(7):526～528.