馮永生

(河北省肅寧縣中醫(yī)骨傷醫(yī)院 河北肅寧 062350)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3 月至2008年12月共收治股骨粗隆間不穩(wěn)定型［1］骨折38例,均進(jìn)行有效隨訪。手術(shù)年齡63～78歲,平均70.5歲;男18例,女20例;中小暴力37例,較大暴力1例;右側(cè)25例,左側(cè)13例。AO骨折分型:A2.1型13例,A2.2型10例,A2.3型6例,A3.3型9例。入院時(shí)合并高血壓、冠心病、慢阻肺、糖尿病等16例。

1.1 方法

患者入院后即行外展位脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,重量為體重的1/7～1/10,時(shí)間4～7d。進(jìn)行全面檢查,同時(shí)治療和控制原發(fā)內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病等;積極進(jìn)行肺功能鍛煉如吹氣球等;加強(qiáng)護(hù)理、局部按摩,以促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)等。充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備,1周左右進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)

采用全麻或腰-硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后,患者取平臥位,患髖及骶尾部墊高,安裝牽引固定復(fù)位器。手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。采用患髖外側(cè)入路(Watson-Jones)與股骨近端粗隆下3～5cm外側(cè)切口,長約15cm,依次切開皮膚、皮下組織,電凝止血,分離肌層顯露沿股骨粗隆下端為宜;先進(jìn)行復(fù)位,在C型臂X光機(jī)顯示屏上觀察確定復(fù)位良好,先用導(dǎo)針從股骨粗隆外側(cè)肌符麗頂點(diǎn)下2.5～3.0cm處進(jìn)針,保持頸干角135°、前傾角約15°,沿股骨頸向股骨頭中心鉆入導(dǎo)針,借助C型臂X光確定進(jìn)針方向。進(jìn)針深度根據(jù)以C型臂X光機(jī)顯示情況約鉆到軟骨板下1mm為準(zhǔn),被動活動髖關(guān)節(jié)正常、無阻擋感。通過導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲打入螺紋釘,骨折復(fù)位穩(wěn)定,(為增加復(fù)位后的穩(wěn)定性,可將遠(yuǎn)骨折斷端適當(dāng)內(nèi)移)在分別在上下間隔1.5cm各打入螺紋釘1枚。被動活動髖關(guān)節(jié)見骨折固定堅(jiān)固、關(guān)節(jié)活動正常,生理鹽水沖洗傷口。清點(diǎn)針具、器械、紗布無誤,傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管1根,24～72h拔除?？晌湛p線逐層縫合,術(shù)后寧及無菌紗布包扎傷口。手術(shù)完畢,髖關(guān)節(jié)、股骨上端正側(cè)位線攝片留影,觀察骨折復(fù)情況。安返病房后患肢丁字鞋固定。手術(shù)時(shí)間50～100min,輸血400～600mL。

1.3 圍手術(shù)期治療

手術(shù)前1d開始使用抗生素,至術(shù)后5～7d。常規(guī)運(yùn)用具有活血化瘀、消腫止痛的丹參注射液20～30mL加入0.9%鹽水或5%葡萄糖液250mL中靜滴,每日1次,連用1周。患肢丁字鞋固定維持外展中立位。加強(qiáng)護(hù)理、注意肢體按摩,預(yù)防和減少患肢深、淺靜脈栓塞及深、淺靜脈炎的發(fā)生。術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌和脛前肌主動收縮,術(shù)后第2天始他人協(xié)助活動踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉;半臥位,拍背幫助排痰,增加肺功能鍛煉。鼓勵患者盡早恢復(fù)飲食,保持大便通暢。2周拆線出院,4周部分負(fù)重,視骨折愈合情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

本組38例均采用國產(chǎn)或合資產(chǎn)的內(nèi)固定材料(鈦金螺紋空心釘)?；颊咝g(shù)后切口均甲級愈合,復(fù)查正側(cè)位X線片提示:骨折解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。術(shù)后配合應(yīng)用接骨藥物。隨訪時(shí)間12～28個月,平均16個月。38例骨折愈合良好,無骨折不愈合現(xiàn)象,無螺釘斷裂、折彎或釘分離,無頭釘穿出股骨頭,無并發(fā)下肢深靜脈栓塞或深靜脈炎等,無髖內(nèi)翻現(xiàn)象。按黃氏［2］的治療結(jié)果分析標(biāo)準(zhǔn),37例下肢功能恢復(fù)正常,無髖內(nèi)翻、無跛行,優(yōu)良率97%。1例髖關(guān)節(jié)屈曲95°,有輕度疼痛。

3 討論

股骨粗隆間骨折,內(nèi)固定手術(shù)和早期活動被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)前積極控制并發(fā)癥,爭取治療時(shí)間,加強(qiáng)護(hù)理,對于減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率意義重大。

有限切開傷口,精細(xì)的操作,盡量減少不必要的損傷。另外做好患者術(shù)前的飲食調(diào)理、思想準(zhǔn)備,術(shù)后的鎮(zhèn)痛、康復(fù)護(hù)理工作,早期的功能鍛煉具有事半功倍的治療效果。