羅林

(廣西壯族自治區(qū)北流市人民醫(yī)院泌尿外科 廣西北流 537400)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例,年齡20～43歲,平均28.2歲;孕周12～34周,平均25周。21例孕前B超檢查發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石,其中3例有體外沖擊波碎石后排石史。29例均行B超及尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能檢查。B超證實(shí)為一側(cè)輸尿管結(jié)石17例,腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石3例,腎盂結(jié)石9例,右側(cè)上尿路結(jié)石16例,左側(cè)13例;輕度腎積水20例,中度腎積水9例;最大結(jié)石為3.5cm×2.3cm,最小為0.6cm×0.8cm。均有患側(cè)腰部或腹部絞痛,伴惡心、嘔吐16例,發(fā)熱4例,肉眼血尿2例,尿路感染5例,血肌酐>200umol/L 1例。對發(fā)熱或者合并尿路感染者靜脈應(yīng)用敏感抗生素;本組29例均行解痙止痛對癥治療至少48h效果不佳。產(chǎn)科會(huì)診無先兆流產(chǎn)。

1.2 治療方法

患者截石位消毒,2%利多卡因尿道黏膜表面麻醉,膀胱鏡或輸尿管鏡下沿患側(cè)輸尿管開口逆行插入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲,如果在結(jié)石部位阻力明顯,則回退和旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲,從結(jié)石表面間隙送入導(dǎo)絲,再沿導(dǎo)絲推進(jìn)德國貝朗醫(yī)療有限公司(B.Braun Melsungen AG)F5～F7雙J管,不留置尿管,置管當(dāng)天復(fù)查B超了解雙J管和結(jié)石情況。置管成功并腎絞痛明顯緩解者帶管出院,合并尿路感染者繼續(xù)抗感染至尿菌陰性,囑適量多飲水,避免憋尿,定期復(fù)查B超、尿常規(guī),分娩前每3～6個(gè)月視病情更換雙J管,留置雙J管至分娩后1～4周。

2 結(jié)果

本組29例全部置管成功,手術(shù)時(shí)間15～45min,平均26min。29例置管后腎絞痛均得到明顯緩解,4例發(fā)熱患者體溫正常,9例腎積水減輕,6例輸尿管結(jié)石被推回腎盂。雙J管位置均固定良好,無自動(dòng)脫出。術(shù)后5例出現(xiàn)排尿時(shí)腰部輕度不適,4例出現(xiàn)間歇性肉眼血尿,繼發(fā)尿路感染2例。6例分娩前更換雙J管1次。無流產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥。29例均足月分娩,剖宮產(chǎn)11例,陰道分娩18例,嬰兒均健康。分娩后1～4周,查IVP或B超,7例結(jié)石已自行排出,11例行體外沖擊波碎石治療后結(jié)石被清除,8例行輸尿管鏡取石干凈,3例擇期行經(jīng)皮腎鏡取石后痊愈。取管時(shí)雙J管表面有砂石附著6例。29例患者雙J管留置2～9個(gè)月,平均4個(gè)月。

3 討論

妊娠期雖然存在雌孕激素水平變化及增大的子宮壓迫輸尿管等易發(fā)生結(jié)石因素,但是抑制結(jié)石形成的物質(zhì)濾出量也相應(yīng)增多,使妊娠期尿石癥并不常見,患病率僅為0.026%～0.531%,和非孕婦女相比并無明顯提高[1]。妊娠期腎絞痛的發(fā)生與泌尿系統(tǒng)梗阻引起梗阻部位以上積液導(dǎo)致急性腎盂擴(kuò)張及輸尿管痙攣有關(guān),造成梗阻的原因以結(jié)石多見[2]。其中以上尿路結(jié)石最為多見,腎絞痛起病急,疼痛較劇烈,常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。頑固性腎絞痛不僅給妊娠期婦女帶來痛苦,影響胎兒的健康和發(fā)育,而且處理不當(dāng)可能危及胎兒生命[3]。妊娠期并發(fā)腎絞痛治療原則為解除梗阻,防止感染,確保母嬰安全。對于上尿路結(jié)石,目前常用的治療方法包括藥物保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。藥物保守治療可讓部分患者排石,但在結(jié)石直徑＞6mm、嵌頓時(shí)間較長或結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄時(shí),藥物治療往往難以湊效,腎絞痛癥狀亦難以緩解。妊娠期腎絞痛最常見的并發(fā)癥是早產(chǎn),因此對妊娠期頑固性腎絞痛應(yīng)積極實(shí)施外科治療。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)嚴(yán)重影響胎兒健康,對孕婦而言,被多數(shù)學(xué)者列為禁忌證。開放手術(shù)取石創(chuàng)傷較大,住院時(shí)間較長,其主要并發(fā)癥是流產(chǎn)或早產(chǎn)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此我們認(rèn)為,對妊娠期上尿路結(jié)石合并頑固性腎絞痛的治療力求簡單,以解除梗阻、緩解疼痛、防止并發(fā)癥為目的,確保孕婦和胎兒安全;保守治療不佳者可逆行輸尿管安置雙J管至妊娠結(jié)束后再進(jìn)一步處理。

逆行輸尿管安置雙J管創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快,可有效解除上尿路結(jié)石引起的梗阻,迅速緩解腎絞痛。留置雙J管期間,患者可有患側(cè)腰部不適,主要原因?yàn)殡pJ管的放置破壞膀胱輸尿管的抗反流機(jī)制,加之妊娠期膀胱受子宮壓迫,膀胱內(nèi)壓力升高,膀胱內(nèi)尿液反流至腎臟造成腎區(qū)不適,同時(shí)可有肉眼血尿,主要為雙J管膀胱端對膀胱黏膜的摩擦所致[4]。本組29例患者,用雙J管治療后5例出現(xiàn)排尿時(shí)腰部輕度不適,4例出現(xiàn)間歇性肉眼血尿,繼發(fā)尿路感染2例,6例取管時(shí)雙J管表面有砂石附著,均表現(xiàn)輕微,無嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1] 孫西釗,周水根.如何正確處理妊娠期尿石癥(一)-病理生理與診斷[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2003,8(4):187～189.

[2] 郭虎,龔繼敏,夏玉真.妊娠期腎絞痛36例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2004,13(3):230～231.

[3] 李益堅(jiān),楊羅艷,姚干,等.雙J管在妊娠合并頑固性腎絞痛治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2005,22:17～18.

[4] 顧偉,徐耀庭,黃汝強(qiáng),等.放置雙J管治療孕婦輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛15例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(11):742～744.