劉玉美 李培軍

(1.山東省濰坊市第六人民醫(yī)院 山東濰坊 261021; 2.山東省昌樂(lè)縣中醫(yī)院 山東昌樂(lè) 262400)

呼吸機(jī)作為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的常用工具,極大的提高了危重新生兒的搶救成功率。但是,呼吸機(jī)機(jī)械通氣的合并癥-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia,簡(jiǎn)稱(chēng)VAP)成為兒科醫(yī)療工作者面臨的重要課題。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指患者在氣管插管前不存在肺炎也不存在潛伏性肺炎,而在機(jī)械通氣后發(fā)生的一種獲得性肺炎,成為威脅新生兒生命安全的首要疾病。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療,直接影響到搶救成功率的關(guān)鍵。為此,我們對(duì)我院43例確診為VAP的新生兒患者進(jìn)行了回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1 月至2010年6月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的新生兒中需要機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的總共有141例,發(fā)生VAP病例43例。其中,新生男孩29例,女孩14例。機(jī)械通氣治療前原發(fā)病分別是:新生兒肺透明膜病15例,胎糞吸入綜合癥6例,肺出血3例,吸入性肺炎10例,復(fù)雜先心病4例,重度破傷風(fēng)1例,缺血缺氧性腦病4例。

1.2 呼吸機(jī)治療情況

全部患病新生兒均采用經(jīng)口氣管插管,按照維持PaO2>8.2Kpa,PaCO2<6.67Kpa的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)不同情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)平均治療148h。

1.3 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)呼吸機(jī)通氣治療2d后,氣管分泌物培養(yǎng)呈陽(yáng)性或者出現(xiàn)新的病原菌。(2)臨床出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。(3)X線顯示肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影,同時(shí)出現(xiàn)增多的啰音。所采取病例診斷均符合國(guó)內(nèi)VAP的一般診療標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)

呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療2d之后,取呼吸道分泌物在30min之內(nèi)送到化驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,對(duì)分離出的細(xì)菌做k-b藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

本組送檢功培養(yǎng)出11種51株細(xì)菌。43例VAP細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽(yáng)性。其中,革蘭氏陽(yáng)性桿菌31株(60.8%),包括克雷伯氏菌屬10株,不動(dòng)桿菌屬6株,大腸埃希氏菌5株,假單胞菌屬5株,陰溝桿菌2株,黃桿菌1株;革蘭氏陰性球菌17株(33。3%),其中包括葡萄球菌屬8株,鏈球菌屬8株;真菌3株(5.9%)。43例新生兒患者中混合細(xì)菌感染34例,單一細(xì)菌感染9例。

2.2 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

主要是針對(duì)革蘭氏陰性桿菌,抗生素敏感率為:頭孢曲松8.9%,頭孢哌酮32.7%,頭孢他啶54.5%,環(huán)丙沙星65.7%,阿米卡星67.6%,舒巴坦39.3%。2.3 治療結(jié)果

43例患病新生兒呼吸機(jī)治療后均給予頭孢硫咪聯(lián)合氯唑西林或者氨芐青霉素聯(lián)合氯唑西林治療,感染嚴(yán)重者給予三代頭孢抗生素。通過(guò)藥敏實(shí)驗(yàn),病原菌清晰的前提下,聯(lián)合2種敏感抗生素治療。同時(shí),配合新生兒患者的呼吸道清理和全身支持綜合治療。本組43例,共治愈39例,4例轉(zhuǎn)院治療。

3 討論

隨著現(xiàn)代呼吸機(jī)運(yùn)用的增多,新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎成為重癥監(jiān)護(hù)病房的一個(gè)重要問(wèn)題,其發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道在10%～70%之間,我院2009年1月至2010年6月之間的發(fā)生率為30.5%,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符合。新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為一種常見(jiàn)的并發(fā)癥,主要發(fā)病機(jī)制是因?yàn)闅夤懿骞?、機(jī)械通氣、濕化不足等原因破壞了新生兒的呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)制,導(dǎo)致部分寄生菌和呼吸系統(tǒng)的分泌物進(jìn)入肺部,損害了呼吸系統(tǒng)的纖毛上皮黏膜,影響了分泌型lgA功能。

新生兒尤其是需要機(jī)械通氣治療的早產(chǎn)兒本身免疫功能尚不成熟,所以新生兒較之成年人更容易發(fā)生VAP。各種研究表明,VAP的病原以革蘭氏陰性菌為主,在我們的實(shí)驗(yàn)中,分離出來(lái)的革蘭氏陰性菌達(dá)到了60.8%。同時(shí),由于人們?yōu)E用抗生素,特別是廣譜抗生素的不合理應(yīng)用,導(dǎo)致了耐藥菌屬的出現(xiàn),我們的藥敏試驗(yàn)結(jié)果也再次證明了這一點(diǎn)。正是如此,國(guó)家正在規(guī)范抗生素的運(yùn)用,同時(shí)也提醒我們廣大醫(yī)療工作者在治療中要合理應(yīng)用抗生素。

本院新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治愈率為90.7%,治愈率是比較高的。我們的治療經(jīng)驗(yàn)是早期合理的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對(duì)VAP的預(yù)后起到關(guān)鍵的作用。最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的抗菌譜足以覆蓋所有可能的致病菌,包括革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌,從而提高首次用藥的成功率。避免VAP治療不足最安全有效的方法是通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)和嚴(yán)明實(shí)驗(yàn),縮小抗菌譜,對(duì)癥下藥。

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