李義榮

(吉林省東遼縣渭津鎮(zhèn)衛(wèi)生院 吉林東遼 136601)

圍麻醉期哮喘患者的麻醉管理

李義榮

(吉林省東遼縣渭津鎮(zhèn)衛(wèi)生院 吉林東遼 136601)

對(duì)于麻醉醫(yī)師來說,預(yù)防和處理發(fā)生圍術(shù)期支氣管痙攣非常重要,雖然近十年來麻醉技術(shù)水平有了很大的提高,但因哮喘這一臨床上常見疾病,在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率卻是逐年升高。麻醉手術(shù)過程中,很多因素都有可能誘發(fā)哮喘發(fā)作,從而導(dǎo)致支氣管痙攣,甚至?xí)?duì)病人的生命安全產(chǎn)生威脅。

圍麻醉期 哮喘患者 麻醉管理

1 麻醉期間哮喘、支氣管痙攣急性發(fā)作的誘因

誘因主要有四點(diǎn):(1)藥物選擇不當(dāng);(2)分泌物等對(duì)氣道的刺激;(3)麻醉深度不夠;(4)氣管插管不當(dāng)。

2 麻醉期間哮喘、支氣管痙攣急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)

持續(xù)下降的血氧飽和度;自身PEEP;氣道阻力和峰壓升高;呼吸音消失或聽診肺部出現(xiàn)哮鳴音;ETCO2升高而PaO2下降。麻醉期間哮喘發(fā)作應(yīng)與貼壁分泌物、肺水腫、誤吸、肺栓塞、導(dǎo)管扭折、過敏反應(yīng)等鑒別。痙攣緩解指征:氣道壓力<2.0Kpa,SpO2>96%,濕啰音、哮鳴音消失,心率、血壓在正常范圍內(nèi),呼吸平穩(wěn)。

3 評(píng)估麻醉前危險(xiǎn)因素

對(duì)于目前無癥狀的哮喘患者,術(shù)中發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率是很低的。但在近2年中有哮喘發(fā)作史的患者術(shù)中哮喘發(fā)作的幾率明顯升高,且時(shí)間越近,術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率越高。對(duì)于妊娠期哮喘,如果區(qū)域麻醉不合適或使用前列腺素類藥物用于流產(chǎn)或分娩,其誘發(fā)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率受麻醉前手術(shù)病人身體狀況的影響。ASA分級(jí)高,有器質(zhì)性心臟病,呼吸道感染,阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支氣管痙攣的發(fā)生率增加。有哮喘病史患者術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率在10%左右。

4 麻醉方法的選擇

能在局麻或椎管內(nèi)完成的手術(shù)盡量選用局麻或椎管內(nèi)麻醉。有資料提示對(duì)于目前無癥狀的哮喘患者,椎管內(nèi)麻醉并不能降低術(shù)中呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥,但對(duì)于有癥狀的哮喘患者椎管內(nèi)麻醉是有益的。為維持氣道通暢應(yīng)盡量減少氣管插管,如喉罩比氣管導(dǎo)管更利于降低氣道反應(yīng)性。但對(duì)于哮喘發(fā)作頻繁或較難以控制的病人,頭頸部、胸部及上腹部手術(shù)仍以氣管插管全麻最為安全。

5 麻醉藥物的選擇

(1)麻醉藥的吸入:根據(jù)大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,吸入麻醉藥對(duì)于一些用傳統(tǒng)的方法治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài),反而取得了很好的臨床效果。因此,吸入麻醉藥經(jīng)常在全身麻醉哮喘患者時(shí)使用,利用了吸入麻醉藥舒張氣管平滑肌的作用。(2)氯胺酮:于1965年開始應(yīng)用于臨床的麻醉藥物氯胺酮系,在1971年開始有了關(guān)于氯胺酮對(duì)氣道平滑肌張力有影響的正式報(bào)道,近幾十年來,對(duì)氯胺酮影響氣道的臨床和基礎(chǔ)研究不斷加深,目前國內(nèi)外對(duì)氯胺酮在支氣管痙攣以及哮喘持續(xù)狀態(tài)治療中所起的作用達(dá)到了一致的認(rèn)可。(3)異丙酚:關(guān)于異丙酚用于哮喘患者是有不同的說法的,有報(bào)道稱有過敏史的病人,用該藥后支氣管痙攣的發(fā)生率達(dá)到15%,據(jù)析是和卵磷脂及大豆油有關(guān),可導(dǎo)致正常人以及特異性過敏病人誘發(fā)組胺的釋放,進(jìn)一步導(dǎo)致支氣管痙攣。然而與巴比妥類藥物相比,其誘發(fā)支氣管哮鳴音的發(fā)生率明顯地降低了。用異丙酚(2.5mg/kg)誘導(dǎo)氣管插管時(shí),其氣道阻力也明顯比依托咪酯(0.4mg/kg)和硫噴妥鈉(5mg/kg)低。異丙酚的作用機(jī)制是和間接抑制迷走神經(jīng)的張力相關(guān)的,當(dāng)大于臨床血藥濃度時(shí),有直接舒張作用,可抑制插管引起的支氣管收縮和麻醉誘導(dǎo),從而對(duì)氣道有保護(hù)作用。(4)其它藥物:用于哮喘患者的很多圍術(shù)期用藥(比如硝普鈉、硝酸甘油、異丙嗪、哌替啶、咪唑安定、氟哌利多、安定等),雖然在離體情況下均可以舒張氣道平滑肌,但是在活體上卻達(dá)不到舒張氣道平滑肌的血藥濃度,這些用藥是否具有緩解支氣管痙攣的臨床價(jià)值也有待于進(jìn)一步的研究工作。

6 麻醉過程支氣管痙攣的預(yù)防

如果在氣管插管前對(duì)氣道能夠進(jìn)行充分的麻醉,能夠有效地防止支氣管痙攣的急性發(fā)作。針對(duì)精神抑郁誘發(fā)的哮喘,一般在術(shù)前應(yīng)用咪唑安定和抗焦慮藥,如地西泮等用來防止。

患者術(shù)前不必停用院原治療哮喘用藥,加強(qiáng)肺功能鍛煉以使FEV1提高能夠有效預(yù)防哮喘病人的復(fù)發(fā)。

7 圍麻醉期支氣管痙攣的處理方法

區(qū)域麻醉時(shí),病人通氣困難時(shí),判定是由咳嗽或者呼吸肌緊張引起還是支氣管痙攣導(dǎo)致時(shí),可以借助肌松藥?？焖僭\斷后,正確的處理方法就是把誘發(fā)原因解除掉,加壓給氧,避免病人缺氧。

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