朱峰珍

(南陽醫(yī)專一附院心內(nèi)一科 河南南陽 473000)

低分子肝素是一種低分子量的肝素,由普通肝素解聚而成,皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)的抗血栓形成的作用,治療效果顯著。近年來,低分子肝素作為急性心肌梗死規(guī)范治療的一部分,在臨床上已廣泛應(yīng)用。治療過程中的護(hù)理問題,也逐漸引起人們的重視,包括正確的注射方法、不良反應(yīng)等。我科應(yīng)用低分子肝素治療急性心肌梗死,期間配合積極的健康教育和人性化護(hù)理,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2008年2月至2008年8月住院患者80例,男47例,女33例;年齡40～72歲。用藥前全面評估:對于有血小板減少癥和血小板缺陷,嚴(yán)重肝腎功能不全,急性胃十二指腸潰瘍,腦出血,嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病,視網(wǎng)膜血管病及行手術(shù)的患者禁忌使用。

1.2 注射方法

80例患者在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予臍周皮下注射低分子肝素,每12小時(shí)皮下注射給藥1次,7～10d為1個(gè)療程。注射方法:以臍上下5cm,左右10cm范圍內(nèi)(除外臍周1cm)注射,上下左右交替。2次注射點(diǎn)間距2cm以上。注射時(shí)避開皮膚破損處,手術(shù)瘢痕,有斑或痣的部位。采取垂直皺褶法注射,即注射時(shí)左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成隆起的皺褶,在皮褶最高點(diǎn)針頭垂直刺入,抽吸無回血,緩慢推注藥物。注射時(shí)應(yīng)深入脂肪層,固定好針頭并在注射全過程保持皮膚皺褶狀態(tài),垂直皺褶法始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織,減少局部組織的損傷［1］。拔針后按壓3～5min,壓力度為皮膚下陷1～1.5cm,避免揉搓和壓迫力度過大,凝血功能障礙和大劑量使用抗凝劑者可適當(dāng)延長按壓時(shí)間。但有研究強(qiáng)調(diào)對冠脈介入術(shù)(PCI)中大量使用受體拮抗劑的患者,在術(shù)后24h使用LMWH皮下注射應(yīng)延長按壓時(shí)間10min最佳［2］。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 注射前護(hù)理 詢問患者近期有無手術(shù)外傷史、消化道潰瘍等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。低分子肝素費(fèi)用高,腹部皮下注射部位特殊,患者易產(chǎn)生疑慮和緊張情緒。根據(jù)患者的心理狀況,及時(shí)給予耐心細(xì)致的解釋工作,講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富,易于吸收[3],使藥物發(fā)揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚,組織疏松,對藥物吸收滲透作用好,同時(shí)不易誤入肌層引起出血[4]。大部分患者樂于接受此項(xiàng)治療,取得滿意效果。

1.3.2 注射時(shí)護(hù)理 操作時(shí)密切觀察患者的感受,盡可能少暴露患者,同時(shí)觀察上次注射部位的情況。(1)一定要嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行注射。(2)操作輕穩(wěn),避免用力過猛,損傷毛細(xì)血管,保證垂直進(jìn)針,垂直拔針,減少組織損傷。(3)注射完畢,沿進(jìn)針角度拔針,松開捏緊的皮膚,用干棉簽按壓針眼3～5min最佳,必要時(shí)10min［5］。(4)按時(shí)用藥,嚴(yán)格執(zhí)行12h注射1次,以保證藥效的持續(xù)穩(wěn)定,因?yàn)槠は伦⑸涞头肿痈嗡?LMWH)后2～5h達(dá)到藥效高峰,8～12h抗Xa因子活性下降［6］。

1.3.3 注射后護(hù)理 用藥后應(yīng)加強(qiáng)對患者的觀察,護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)。常見的有牙齦出血及大小便出血;腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛等。在使用過程中定期檢測血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原及肝腎功能等,使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右,不僅能產(chǎn)生抗凝作用,且不引起明顯出血。操作后囑患者切忌搓揉、擠壓、熱敷和按摩,防止出血,教會(huì)患者自我監(jiān)護(hù),包括觀察皮膚、黏膜、牙齦及消化道有無出血傾向,注意觀察尿液、大便顏色,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。經(jīng)常巡視病房,傾聽患者的主訴,掌握情緒變化及心理反應(yīng)、病情變化及藥效,分析心絞痛發(fā)作的誘因及特點(diǎn),觀察心絞痛發(fā)作的程度和次數(shù)以及心電圖ST-T改變,給患者高度的信任及安全感。

2 結(jié)果

80例患者中有65例患者注射部位出血點(diǎn)面積<1cm,患者不感覺疼痛,或輕微疼痛;8例注射部位出現(xiàn)不同程度的淤斑;4例注射局部有皮下硬結(jié),并伴有壓痛感;1例注射部位針眼處出血;2例患者皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑;未發(fā)現(xiàn)注射部位以外的出血現(xiàn)象,未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng),未見皮膚壞死現(xiàn)象。

3 討論

低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強(qiáng),而抗凝血因子Ⅱa活性減弱,理論上引起出血的危險(xiǎn)性明顯下降。臨床上無需相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測,易放松對可能發(fā)生的出血合并癥的警惕性,忽視對患者的臨床觀察。然而,低分子肝素為抗凝藥,損傷小血管后易引起出血,臨床上在操作規(guī)范的情況下,偶爾可見注射部位出血現(xiàn)象,考慮為注射時(shí)損傷小血管所致,囑患者不要緊張,并給予積極的對癥處理。低分子肝素治療急性心肌梗死,常因注射部位出現(xiàn)不同程度的出血,引起患者的情緒改變,從而影響治療效果。我科總結(jié)了80例患者皮下注射低分子肝素不良反應(yīng),將原因進(jìn)行了具體分析,提出防范措施,改進(jìn)了注射方法,降低了不良反應(yīng)的發(fā)生,減輕了病人的痛苦,得到了患者的信任和支持,提高了護(hù)理質(zhì)量,治療效果好。

[1] 吳懷英,劉玉英,雷長英.低分子肝素鈣注射方法及部位的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(9):53.

[2] 薛菊萍,周秋敏,蘇濤,等.低分子肝素皮下注射局部壓迫時(shí)間探討[J].臨床護(hù)理雜志,2005,18(10):40.

[3] 吳懷英,劉玉英,雷長英.低分子肝素注射方法及部位的研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(9):53.

[4] 劉世嶺,趙清華,曾榮華,等.低分子肝素鈣并發(fā)皮下出血4例臨床觀察與護(hù)理[J].航空航天醫(yī)藥,2003,14(3):177～178.

[5] 許秀麗,朱秀勒.低分子肝素注射局部壓迫時(shí)間與皮下出血關(guān)系的研究[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(1):382～383,

[6] 趙炳讓,耿婕,秦勤.低分子肝素在冠心病介入治療中的應(yīng)用[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2003,3(1):50～51.