邱蘭芬

(山東省菏澤市牡丹區(qū)呂陵鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 山東菏澤 274000)

本院自2002年1月將此技術(shù)應(yīng)用于臨床。經(jīng)過(guò)不斷的學(xué)習(xí)、實(shí)踐、臨床觀察和反復(fù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié),對(duì)于結(jié)核性胸腔積液患者目前主要采取胸腔置中心靜脈導(dǎo)管引流胸水和胸腔內(nèi)注射藥物,現(xiàn)將臨床應(yīng)用以及護(hù)理方法、體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2002年1月至2010年10月收治的87例結(jié)核性胸腔積液患者采用胸腔置中心靜脈導(dǎo)管引流胸水和胸腔內(nèi)注射藥物,其中男性60例,女性27例。年齡最小8歲,最大79歲。通過(guò)B超、胸水化驗(yàn)及臨床治療效果證實(shí)均為結(jié)核性胸腔積液,87例患者均得到徹底治愈,無(wú)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)行總結(jié),了解此種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn),以便臨床推廣應(yīng)用。

1.2 操作方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備:向患者及家屬介紹置管的目的、過(guò)程以及置管比反復(fù)穿刺的優(yōu)越性。但亦要告知可能出現(xiàn)的困難與問(wèn)題,取得患者和家屬的理解與同意,消除患者心理負(fù)擔(dān),并且簽字。取得患者同意配合。同時(shí)要對(duì)患者的一般情況進(jìn)行評(píng)估,了解患者對(duì)置管的耐受性。(2)用物準(zhǔn)備:均應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包,另備皮膚消毒液,消毒棉棒。帶靠背椅子。(3)藥物準(zhǔn)備:局部麻醉藥2%利多卡因,其他按照醫(yī)囑準(zhǔn)備。以防術(shù)中有特殊不適反應(yīng)。備好常見(jiàn)搶救藥物。

1.2.2 胸腔置管步驟 (1)備齊用物,檢查包內(nèi)用物是否齊全,取得患者合作,消除患者心理負(fù)擔(dān)。(2)正確選擇穿刺置管位置:一般采取坐位,反坐在有靠背的椅子上,雙手抱頭,多選用胸腔積液一側(cè)腋中線第七八肋間為穿刺點(diǎn)[1]。如為包裹性積液選積液最深處。(3)麻醉與試穿刺:局部應(yīng)用碘伏常規(guī)皮膚消毒,術(shù)者按無(wú)菌操作戴手套,鋪導(dǎo)管包內(nèi)無(wú)菌洞巾,在穿刺點(diǎn)部位用2%利多卡因逐層麻醉至壁層胸膜,再邊進(jìn)針邊回抽,待有液體抽出即為進(jìn)入胸腔積液處,試穿成功后固定此穿刺點(diǎn)。(4)穿刺與置管:按照試穿刺的位置將穿刺針逐層穿刺至胸腔成功后,左手固定穿刺針,右手插入導(dǎo)行鋼絲,拔出穿刺針,擴(kuò)張器擴(kuò)張針眼,在導(dǎo)行鋼絲的引導(dǎo)下插入雙腔靜脈導(dǎo)管10cm,取出導(dǎo)行鋼絲,縫合固定導(dǎo)管,穿刺部位覆蓋無(wú)菌紗布。導(dǎo)管外端均有帽封閉,抽液時(shí)可旋轉(zhuǎn)拔除進(jìn)行抽液。

2 主要注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理

2.1 注意事項(xiàng)

2.1.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防感染 穿刺部位嚴(yán)格消毒,避免選擇感染部位,如果疑有導(dǎo)管源性感染應(yīng)做導(dǎo)管頭分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。如果培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性再根據(jù)敏感性選擇局部或全身用藥。

2.1.2 熟練掌握穿刺手法技巧,力求一次穿刺成功,避免同一部位反復(fù)多次穿刺而增加患者痛苦或形成血腫或易造成感染。

2.1.3 嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證 本技術(shù)適用于胸腔積液較多患者,估計(jì)需要反復(fù)多次抽液者,并且患者能積極配合。對(duì)有精神癥狀考慮無(wú)法對(duì)導(dǎo)管留置護(hù)理者不宜應(yīng)用。

2.1.4 預(yù)防并發(fā)癥 熟練掌握穿刺技術(shù),要認(rèn)識(shí)到此為難度較高的技術(shù),以免引起氣胸、血胸、血腫和感染。術(shù)后護(hù)理亦及為重要。

2.2 術(shù)后護(hù)理

(1)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),嚴(yán)格交接班,每天評(píng)估患者全身及穿刺部位情況,以利觀察穿刺部位是否有感染或置管是否有脫落。

(2)穿刺部位每天換藥,換藥皮膚消毒范圍應(yīng)包括穿刺點(diǎn)及外面的導(dǎo)管和縫合針眼,無(wú)菌紗布覆蓋,膠布固定。置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔,盡量避免大汗,禁止淋浴。每次換藥要了解導(dǎo)管是否有滑脫、折曲。

(3)每次抽液要消毒導(dǎo)管外端,抽液量每次不宜超過(guò)1000mL,少則200～300mL,間隔時(shí)間根據(jù)B檢查胸水多少而定,但至少要間隔3d以上[2]。每次抽液后胸腔注入異煙肼0.2mg,氟美松2mg[3]。

(4)消除患者顧慮,鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),積極配合。避免置管由于外力而脫落。

3 討論

采取胸腔置中心靜脈導(dǎo)管可以保留較長(zhǎng)時(shí)間,減少反復(fù)穿刺操作的工作量,提高工作效率,且減輕患者的痛苦。避免多次穿刺而已造成的血胸、氣胸等并發(fā)癥。要比多次胸腔穿刺抽液、注藥有較多優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)臨床實(shí)踐和資料表明,結(jié)核性胸腔積液胸腔置中心靜脈導(dǎo)管是一種簡(jiǎn)便、有效、重要的臨床技術(shù),適用廣泛。減少了反復(fù)穿刺的不良影響。此種置管應(yīng)注意導(dǎo)管的質(zhì)量要可靠,絕不能有破損,所以置管前要細(xì)心檢查,以免不必要的意外并發(fā)癥發(fā)生。本院所用中心靜脈導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)2例不合格,1例為導(dǎo)管有破損,另外1例為外端帽封閉不嚴(yán),均及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行調(diào)換。避免了不必要的意外。

特別注意管道置入胸腔長(zhǎng)度,一般5cm左右,置入過(guò)長(zhǎng)容易彎曲而引流不暢,置入過(guò)短易滑脫和引流不出。由于置管為侵入性操作,為防止發(fā)生導(dǎo)管感染,應(yīng)嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證,并遵循無(wú)菌操作原則。選用腋中線七八肋間為穿刺點(diǎn)利于護(hù)理,患者在平臥時(shí)不擠壓導(dǎo)管,導(dǎo)管不易脫落,不會(huì)因?yàn)閿D壓而造成患者疼痛不適。此穿刺點(diǎn)優(yōu)于其他部位。

穿刺置管成功后,導(dǎo)管的維持主要依靠精心的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效延長(zhǎng)置管的時(shí)間。操作者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn),穿刺成功順利與否取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)與熟練程度。謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證和置管部位。不可忽視術(shù)后任何一段時(shí)間護(hù)理,優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間[4]。有時(shí)候留管時(shí)間很長(zhǎng),患者可以帶管離院,所以患者和家屬的參與也非常重要,護(hù)士要及時(shí)提供導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)。

通過(guò)87例老年結(jié)核性胸腔積液中心靜脈導(dǎo)管引流的臨床應(yīng)用,護(hù)理體會(huì)如下:(1)心理護(hù)理,幫助患者了解此種技術(shù)對(duì)病情恢復(fù)和治療的好處,使患者理解置管需要一段時(shí)間的保留,消除其心理負(fù)擔(dān),以免患者自行拔管。(2)管道的護(hù)理,每天消毒換藥,防止感染,同時(shí)要注意勿折管扭管,每天消毒患者房間,本組未出現(xiàn)因?qū)Ч芨腥径鸬牟l(fā)癥。結(jié)合抗結(jié)核治療,均得到徹底治愈。

[1] 陳文彬,潘祥林.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004,2:585～587.

[2] 王德龍.結(jié)核病防治[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005,10:473～474.

[3] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004,2:109.

[4] 王美蓮,陳健.X線透視下置入中心靜脈導(dǎo)管方法的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(11):32.