陳衛(wèi)東 陳麗珍

(江西省峽江縣人民醫(yī)院，331409)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，屬近關(guān)節(jié)骨折，臨床整復(fù)固定后，骨折端易愈合，而后期易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬這一并發(fā)癥。筆者2008～2010年治療該骨折319例，其中116例并發(fā)腕關(guān)節(jié)僵硬，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。觀察組采用海桐皮湯熏洗配合手法推拿、功能鍛煉，對(duì)照組采用手法推拿、功能鍛煉，比較療效，報(bào)道如下。

一般資料

116例患者中男64例，女52例；年齡15～72歲，平均48歲；病程8周～4個(gè)月，平均2.6個(gè)月。伸直型骨折97例，屈曲型骨折19例，合并尺骨莖突骨折35例，粉碎性骨折37例，侵犯腕關(guān)節(jié)面骨折34例。所有骨折均采用手法復(fù)位，小夾板外固定。復(fù)位后經(jīng)X線正側(cè)位片證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好，固定4～6周，骨折臨床愈合拆去外固定，自行功能鍛煉2周后仍關(guān)節(jié)僵硬，影響腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋轉(zhuǎn)等功能活動(dòng)，其中功能活動(dòng)喪失70%者34例，喪失60%者51例，喪失50%者31例。

分組方法：將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組58例，對(duì)照組58例。兩組患者年齡、性別、病程、骨折類型、功能喪失度百分比等資料無明顯差異，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有可比性(P＞0.05)。

治療方法

觀察組采用海桐皮湯煎水熏洗，配合手法治療及功能鍛煉，對(duì)照組采用手法治療及功能鍛煉。

中藥熏洗：海桐皮湯：海桐皮15g，透骨草15g，乳香6g，沒藥6g，當(dāng)歸12g，川椒10g，川芎10g，紅花8g，威靈仙12g，甘草6g，防風(fēng)10g，白芷10g，桂枝10g，艾葉6g。用冷水2000～2500ml，先浸泡3～5min，用武火煎煮5～7min倒入桶內(nèi)或盆內(nèi)乘熱熏洗患肢，待藥液溫度適宜以不燙傷皮膚為度，再用毛巾將藥液外洗腕部、前臂、手指等處。腕關(guān)節(jié)可邊洗邊自主功能活動(dòng)，最后將藥渣用毛巾包裹敷于腕部。每日1劑，熏洗1～2次，每次約30min，10劑為1個(gè)療程。

手法治療：第一步：揉按?；颊咦唬g(shù)者一手持患腕遠(yuǎn)端，一手用拇指或大、小魚肌按肌膚走向，自上而下反復(fù)揉按前臂至腕部，指力由輕至重，重點(diǎn)揉按腕關(guān)節(jié)僵硬或腫脹處。接著兩手拇指放置手腕關(guān)節(jié)中心向兩側(cè)推按數(shù)遍，此時(shí)患腕部有舒適松解感，醫(yī)生囑病人做握拳伸屈指腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。第二步：推拿。觀察腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，無明顯改善時(shí)，術(shù)者一手握住手腕部，另一手扶持骨折端，兩手對(duì)抗稍用力牽引，在牽引力維持下，將腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，范圍由小到大，以骨折處無明顯疼痛為度，此時(shí)可看到關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所改善。第一步與第二步可交替反復(fù)進(jìn)行，每次施法20～30min。隔日1次，10次為1個(gè)療程。

功能鍛煉：治療期間醫(yī)生囑患者做自主手指屈伸握拳運(yùn)動(dòng)，在手指活動(dòng)后手腕部有松解之舒適感，接著做自主腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)鍛煉，在鍛煉時(shí)要有一個(gè)意向，將手腕尺偏掌屈，這樣有利于將殘留掌屈尺偏角度不到位現(xiàn)象得到改善或恢復(fù)。如單手有困難者，可健肢協(xié)助患肢進(jìn)行上述功能鍛煉，每日反復(fù)多次，每次不少于10～15min。

療效觀察：治療2個(gè)療程后，采用HSS評(píng)分系統(tǒng)[1]對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行評(píng)定。

治療結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，無疼痛、腫脹、功能完全恢復(fù)，腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在5°以內(nèi)。良：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，生活自理，活動(dòng)無疼痛，腕關(guān)節(jié)僵硬腫脹基本消失，腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在10°以內(nèi)。一般：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，活動(dòng)輕度疼痛，腕關(guān)節(jié)僵硬腫脹消失60%以上，腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15°以內(nèi)。較差：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，活動(dòng)有疼痛，腕關(guān)節(jié)僵硬腫脹減半，腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在20°以內(nèi)。差：主要癥狀、體征無改善。

兩組臨床療效比較：觀察組58例，優(yōu)41例，良12例，一般3例，較差2例，差0例；對(duì)照組58例，優(yōu)25例，良14例，一般10例，較差7例，差2例。觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折后并發(fā)腕關(guān)節(jié)僵硬是由于骨折與關(guān)節(jié)損傷之初只偏重于骨折的整復(fù)固定，而忽視了軟組織損傷的治療，或由于整復(fù)時(shí)掌屈尺偏角未能解剖復(fù)位，加之骨折固定日久，肌筋受制，氣血瘀滯，筋失濡養(yǎng)，久之筋縮肌萎，骨節(jié)凝滯，關(guān)節(jié)僵硬。謝曉焜等[2]認(rèn)為，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬最重要的原因是創(chuàng)傷后固定限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)，由于肌肉不運(yùn)動(dòng)，靜脈和淋巴淤滯，滲出的漿液纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊皺襞和滑膜反折處及肌肉間形成粘連。治療當(dāng)以活血化瘀、舒筋活絡(luò)配以祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)為主。中藥熏洗熱敷療法具有理療和藥療的雙重作用。中藥的有效成分在熱力的作用下經(jīng)毛竅而入筋骨，以達(dá)溫通關(guān)節(jié)、松解粘連組織的作用。筆者采用海桐皮湯加味煎湯熏洗治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后期并發(fā)腕關(guān)節(jié)僵硬癥，方中海桐皮、透骨草、威靈仙、防風(fēng)、川椒、艾葉、桂枝祛風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)；當(dāng)歸、川芎、紅花、乳香、沒藥、白芷活血祛瘀、消腫止痛。諸藥配伍，活血化瘀、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，藥物的熏洗可透達(dá)筋骨關(guān)節(jié)，調(diào)動(dòng)氣血經(jīng)絡(luò)功能，改善局部的血液與淋巴循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，軟化疤痕，消除炎性水腫。同時(shí)，配合手法治療可解除肌肉痙攣，松解關(guān)節(jié)周圍的粘連，減輕肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮，恢復(fù)肌肉纖維、筋腱的正常彈性和生理功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，較單純采用手法治療效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Figgie MP，Inglis AE ，Mow，CS，et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbow.J Bone Joint Surg Am，1989，71：514.

[2]謝曉焜，邱曉虎 .手法加中藥熏洗治療小兒創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬 .中醫(yī)正骨，2004，16(6)：32－33.