趙新娜

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

急性心肌梗死主要是指冠狀動(dòng)脈完全性閉塞而發(fā)生的一種急性缺血性心臟病，其主要累及左心室，左心室心肌梗死主要表現(xiàn)為前壁心肌梗死及下壁心肌梗死。在急性心肌梗死中，右室心肌梗死 (右室梗死)常與下壁心肌梗死同時(shí)出現(xiàn)，很少單獨(dú)發(fā)生［1］。急性下壁心肌梗死合并右室梗死易導(dǎo)致右心衰竭和血流動(dòng)力學(xué)異常，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后差，病死率高。臨床上對下壁心肌梗死合并右室梗死的治療與單純下壁心肌梗死的治療不同，護(hù)士及早發(fā)現(xiàn)右室梗死先兆，掌握病情觀察要點(diǎn)，可為病人的搶救贏得時(shí)機(jī)，挽救病人生命。2009年6月至2011年6月我科共收治31例急性下壁心肌梗死合并右室梗死的病人，經(jīng)積極的搶救和精心的護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院者23例，死亡8例。總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年6月至2011年6月我科共收治31例急性下壁心肌梗死合并右室梗死的病人，均符合WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，男25例，女6例，年齡54～72歲。其中合并心力衰竭7例，室顫7例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯10例，低血壓及休克19例，死亡9例。

2 護(hù)理觀察要點(diǎn)

2.1 心前區(qū)不適是心肌梗死病人最常見的主訴 對于急性下壁心肌梗死經(jīng)再灌注、擴(kuò)冠等治療后心前區(qū)不適癥狀仍不緩解者，應(yīng)警惕梗死面積擴(kuò)大或發(fā)生右室梗死的可能。病人常常按摩或抓緊胸部，主訴呼吸之間有胸部不適或窒息感。護(hù)士應(yīng)對病人細(xì)小的舉動(dòng)給予最高的關(guān)注，密切觀察及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效的止痛措施，同時(shí)在重癥記錄單準(zhǔn)確記錄病人心前區(qū)不適持續(xù)間斷時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、是否緩解等。

2.2 心肌酶和心電圖的變化對觀察病情的提示 心肌酶的活性增高和心電圖ST段等改變，是急性心肌梗死病人的重要診斷依據(jù)。心肌酶的增高與梗死面積呈正比關(guān)系。對于急性下壁心肌梗死病人，當(dāng)心電圖出現(xiàn)ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ，或ST段V2壓低與aVF抬的比值≤0.5時(shí)，加做V3R～V6R，出現(xiàn)Q波及ST段抬高對診斷右室梗死有較高的敏感性和特異性，其中V4R的ST段抬高的敏感性和特異性最高。因此，護(hù)士應(yīng)了解心電圖變化，以便早期診斷、治療和護(hù)理。

2.3 低血壓與心源性休克的觀察 急性右室梗死后收縮功能減弱，順應(yīng)性下降，所致右心室排血量減少，經(jīng)肺循環(huán)到達(dá)左心室的血量下降，左心室充盈量下降，左心排血量減少，所以出現(xiàn)體循環(huán)血壓下降，低血壓或休克。因此護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，注意機(jī)測血壓低時(shí)排除可干擾因素如體位、袖帶松緊度等，與手測血壓比較，勿過度依賴機(jī)器測量。觀察患者有無面色蒼白、紫紺、惡心嘔吐、出冷汗、肢體濕冷，煩燥不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、心跳加快、脈搏細(xì)弱、收縮壓降到80mmHg以下、脈壓小于20mmHg、尿量減少、口渴等休克癥狀。右室梗死引起的休克與左心室梗死引起的休克不同，右室梗死時(shí)，肺小動(dòng)脈嵌壓不僅不高，反而降低，所以沒有肺淤血，無左心衰時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難，聽診肺底濕啰音少。

2.4 嚴(yán)密心電監(jiān)測 急性下壁心肌梗死并右室梗死的病人往往是右冠狀動(dòng)脈近段病變，常累及右室、左室下壁、室間隔，并累及竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束，導(dǎo)致竇房結(jié)與房室結(jié)缺血，影響竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo);或梗死區(qū)周圍非特異性炎癥水腫累及房室結(jié)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)，而導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常。房室傳導(dǎo)阻滯在右室梗死中廣泛存在，且威脅生命的室性心律失常在此類病人也明顯增加，高危險(xiǎn)的室性心律失常多為右室心肌本身受累所致，其機(jī)制可能為右室流出道、間隔部等在右室梗死部位周圍存在的心肌細(xì)胞去神經(jīng)化有關(guān)。作為專科護(hù)理人員，護(hù)士必須掌握心電波形的快速識(shí)別，隨時(shí)檢查導(dǎo)聯(lián)線的連接是否牢固，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心電波形，協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。

2.5 頸靜脈怒張及清晰肺的觀察 右室梗死時(shí)由于右心室收縮功能不全及順應(yīng)性下降，右心室、右心房壓力升高，體循環(huán)淤血，臨床上可見頸靜脈充盈，肝臟淤血腫大，肝頸靜脈反流征陽性等表現(xiàn)。Colul［2］及其同事首先描述了下壁心肌梗死合并右室梗死時(shí)體格檢查的三聯(lián)征:低血壓、頸靜脈壓升高和清晰肺。張洪君等［3］調(diào)查發(fā)現(xiàn):76.67%的護(hù)士在對急性下壁心肌梗死合并右室梗死病人病情觀察時(shí)，能認(rèn)識(shí)到應(yīng)監(jiān)測血壓，但認(rèn)為要觀察頸靜脈怒張情況的人數(shù)并不多，僅占26.67%，沒有護(hù)士提及清晰肺的觀察。對下壁心肌梗死后反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適，可疑右室梗死病人，護(hù)士應(yīng)常規(guī)觀察頸靜脈怒張及清晰肺的情況，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)治療護(hù)理。

2.6 氧飽和度的觀察 血氧飽和度 (SpO2)是指血紅蛋白實(shí)際結(jié)合氧量與血紅蛋白結(jié)合氧的最大量相比的百分?jǐn)?shù)，它是組織氧消耗量及心排血量的重要指標(biāo)。急性心肌梗死病人在排除血紅蛋白異常時(shí)，SpO2減低意味著心排血量低下或循環(huán)狀態(tài)惡化，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測SpO2。病人有不能解釋的低氧血癥、氧飽和度下降，應(yīng)考慮有右室梗死的可能。

2.7 用藥觀察 快速擴(kuò)容補(bǔ)液是治療和搶救下壁心肌梗死合并右室梗死病人的重要措施。需在嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、血壓及肺內(nèi)啰音情況前提下使用，如病人肺內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰音及心率超過100次/min，為左心室負(fù)荷過重，則應(yīng)停止快速擴(kuò)容，并視情況使用血管活性藥物如多巴胺、硝普鈉等。

總之，急性下壁心肌梗死合并右室梗死時(shí)，護(hù)士掌握觀察的內(nèi)容并做好記錄，使病情觀察及記錄體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化和完整性，有利于對病情的綜合分析，以便及早治療，采取措施，挽救病人生命。

［1］Braunwald主編，陳灝珠，主譯.心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，1121－1122.

［2］許家俐，趙志.右心室心肌梗死的診斷和治療原則［J］.臨床內(nèi)科，2001，18(1):15－17.

［3］張洪君，林可可，肖順貞.急性下壁合并右室梗死的早期判斷及觀察要點(diǎn)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(9):649－651.