楊蕊琳

貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院老年病科，貴州 貴陽 550001

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (以下簡稱冠心病)是由于冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄，冠狀動脈供血相對不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征［1］。冠心病是一種嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，已成為“第一殺手”，21世紀是一個老齡化的社會，隨著老年人口的不斷增加，老年 (年齡＞60歲)冠心病患者也逐年增加。冠心病已成為老年患者的主要死亡原因之一。臨床上心絞痛的老年患者很多，若不及時治療，易發(fā)生急性冠脈綜合征，出現(xiàn)多種并發(fā)癥而危及生命。祖國醫(yī)學早在《內經》里就有“心痛”、“厥心痛”的記載，如《素問·藏氣法時論篇》曰:“心病者，胸中痛;脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”;《金貴要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，泛氣……”、“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！币虼丝梢酝普?，冠心病應屬中醫(yī)的“胸痹”、“心痛”等病證范疇。

1 老年冠心病心絞痛的病因病機

《內經》記載:女子五七，男子五八以后腎氣衰退，天癸減少，面始焦，發(fā)始落。從而可知年老體衰，臟腑功能減退是老年人的主要的生理特點。腎為先天之本，內寓真陰真陽，真陽為臟腑生化之源，諸陽之根。年老腎精不足，腎氣虧虛，溫煦無力，則心陽不振，心氣不足，推動無力，血行遲緩，津血停聚成痰瘀，痰瘀互結，痹阻心脈;脾失溫煦，脾陽不足，脾失健運，胸陽化生無源，氣血運行不暢，凝而成瘀;脾失健運，水谷精微不化，聚而成痰，痰濁內蘊，逆乘上焦陽位，導致痰瘀互結;溫煦推動無力，陽虛生內寒，寒則血凝，瘀血痹阻心脈而發(fā)胸痹;腎陽不振，氣化失職，水液代謝失常，津液不能運化，濁陰不能排泄，水濕停滯則成痰濁，痰濁痹阻心脈而發(fā)胸痹?！督饏T要略》胸痹篇提出:胸痹的基本病機為“陽微陰弦”，本虛標實，本虛為陰陽氣血的虧虛，標實為陰寒、痰濁、血瘀交相為患。老年冠心病心絞痛是以虛為本，其根源在于腎氣虛衰，五臟失于溫潤濡養(yǎng)，繼而出現(xiàn)虛損，變生陰寒、痰濁、瘀血等病理產物，痰瘀互結是引起冠心病的直接病理因素。

2 老年冠心病心絞痛的治則、治法，標本同治——益氣溫陽通脈法

1.益氣溫陽法——治其本:老年冠心病的治則，扶正祛邪并施，標本兼顧，益氣溫陽“治病求本”以補虛，陽氣恢復，則陰寒自消，痰濕得化，血行瘀散，脈絡自通，胸痛則緩;代表方劑金匱腎氣丸或麻黃附子細辛湯加人參、黃芪。前方為六味地黃丸滋補腎陰，藥用地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮，并以少量附子、桂枝溫陽暖腎，以鼓舞腎氣，意在微微生火，以鼓舞腎氣。此乃張景岳所言:“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！奔尤肴藚?、黃芪補益中氣，諸藥同用則振奮陽氣，陰寒自消。并可加補腎益精壯陽之品:杜仲、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、補骨脂等。

2.通脈法——以治標:老年冠心病以寒凝、痰濁、血瘀為標，擬散寒、化痰、祛瘀，同時須益氣溫陽，標本同治，痰濁、瘀血去除，則陽氣自能舒展。該治法包括:

1)溫陽活血:適用于陽氣虧虛，瘀血痹阻型冠心病心絞痛?！端貑枴ふ{經論》云:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！毖龊畡t凝，得溫而行，故當溫陽活血，代表方當歸四逆湯加人參、黃芪［2］，補陽還五湯、附子湯加丹參、桃仁、紅花等，溫陽益氣、散寒活血。

2)通陽宣痹:適用于胸陽不振，痰濁痹阻之老年冠心病心絞痛。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》中:栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯三方均具有通陽宣痹、化痰祛瘀之功效［3］，是臨床治療胸痹心痛發(fā)作時常用有效方劑。常加入丹參、桃仁、紅花、郁金、赤芍、川芎、當歸、益母草等活血化瘀之品。

3)益氣溫陽化飲，適用于老年冠心病心絞痛合并心力衰竭，常見陽虛水停之證。代表方苓桂術甘湯、真武湯加黨參、黃芪等。前方具溫陽蠲飲、健脾益氣利水之功。后者益氣溫陽、化氣利水。病勢急重者宜用真武湯，水飲祛后可選用腎氣丸，溫陽治本。

3 病案舉例

病案1 仇某，男，88歲。2008年3月21日初診。主訴:陣發(fā)性心前區(qū)悶痛10年余，加重2天。病史:8年前每因勞累、受涼后，出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)約3～5min，向左臂放射，自行含服硝酸甘油可緩解，平時常服消心痛、阿斯匹林等維持。于6年前，病情發(fā)作，經某醫(yī)院做“冠脈CT”診為冠心病 (心絞痛)，予擴冠等治療，病情好轉出院。此后病情反復發(fā)作，近1周氣候寒冷，患者又因勞累，心前區(qū)悶痛復發(fā)并加重，自行口服藥物未見明顯緩解，遂來診。癥見:胸膺悶痛，氣短心悸，畏寒肢冷，納少乏力，雙足浮腫，舌質黯，邊有瘀斑，苔白水滑，脈沉細遲。心電圖檢查:心動過緩，心率55次/分，左前分支傳導阻滯，ST段V2－V5下移0.1mv。中醫(yī)診斷:胸痹 (心腎陽虛，痰瘀痹阻)，治宜溫陽益氣，化飲祛瘀。處方:黨參15g，黃芪30g，制附片10g，干姜5g，白術15g，法夏10g，川芎10g，丹參15g，茯苓15g，豬苓12g，5劑，水煎服。二診:服藥后，胸悶痛、心悸，雙足浮腫減輕，仍氣短乏力，納少，舌質淡黯，苔白膩，脈沉細，上方加砂仁6g，5劑，水煎服。三診:服上方后，胸悶痛未作，氣短乏力，雙足浮腫減輕，納食增多，舌質淡，苔白，脈沉細，處方:制附片10g，桂枝10g，熟地12g，山藥15g，山萸肉10g，茯苓12g，澤瀉12g，丹皮10g，菟絲子15g，黃芪30g，川芎10g，丹參15g，10劑。諸癥皆愈，精神轉佳，復查心電圖:竇性心律，65次/分，左前分支傳導阻滯，ST段V2－V5下移0.05mv。

本案為老年病者胸悶痛，氣短心悸，結合舌、脈診為心腎陽虛，水飲內停，藥用真武湯加黨參、黃芪、丹參、川芎以溫陽益氣，化飲祛瘀，后改用金匱腎氣丸化裁溫腎助陽，以治其本。

病案2 杜某，男，82歲，2009年3月2日初診。主訴:陣發(fā)性心前區(qū)悶痛、心慌5年，加重半月。既往有高血壓病、糖尿病史20年。5年前每因勞累后，出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，心慌心悸，持續(xù)約5～10min，無放射痛，自行含服硝酸甘油稍可緩解，于2年病情發(fā)作，經某醫(yī)院冠狀動脈造影顯示:診為冠心病、心絞痛，經住院予擴冠降壓等治療，病情好轉出院。此后病情反復發(fā)作，半月前，因受涼，患者心前區(qū)悶痛、心慌復發(fā)并加重，自行口服藥物未見明顯緩解，遂來診。癥見:胸部悶痛，心慌心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，面色恍白，納差，舌質黯，邊有瘀斑，苔白厚膩，脈沉細遲。心電圖檢查:心動過緩，心室率45次/分，左前分支傳到阻滯，ST段V2－V5下移0.1mv。中醫(yī)診斷:胸痹 (心腎陽虛，痰瘀痹阻)，治宜溫陽益氣，化痰祛瘀。處方:麻黃6g，制附片10g，細辛5g，黨參15g，黃芪15g，補骨脂10g，菟絲子15g，杜仲15g，瓜蔞12g，蔞薤12g，法夏10g，茯苓15g，川芎10g，丹參15g，5劑，水煎服。二診:服藥后，胸悶痛、心慌心悸稍減，仍氣短乏力，納少，舌質淡黯，苔白膩，脈沉細遲，上方加砂仁6g，5劑，水煎服。三診:服上方后，胸悶痛未作，氣短乏力，納食增多，舌質淡，苔白，脈沉細稍遲，復查心電圖:心動過緩，心室率55次/分，左前分支傳到阻滯，ST段V2－V5下移0.05mv。處方:制附片10g，桂枝6g，熟地12g，山藥15g，山萸肉10g，茯苓12g，澤瀉12g，丹皮10g，黃芪15g，補骨脂10g，菟絲子15g，杜仲15g，川芎10g，丹參15g，水蛭6g，10劑。諸癥皆愈，精神轉佳。

該患者年老腎精虧虛，腎陰不足，陰虛火旺，導致眩暈、消渴之證，日久陰陽皆虛，陽氣不足導致胸痹、心悸，先擬麻黃附子細辛湯、瓜蔞薤白半夏湯合方化裁溫陽散寒而除悸，化痰活血以通痹，后予金匱腎氣丸溫陽益氣以善其后。

4 結語

老年冠心病心絞痛發(fā)病以“陽微”為本，其病機為“本虛標實”，“陽微陰弦”，故提出溫陽益氣治其本，活血祛瘀、化痰宣痹、散寒利水以治標。在臨床實踐中，要抓住主要病機，辨清虛實之輕重，標實本虛之主次，隨證加減，方能取得理想的療效。因此在老年冠心病心絞痛的治療當中，應根據(jù)病情的標本緩急，既要注意活血通脈、祛痰化飲治標，更要重視溫陽益氣以治本。

［1］葉任高，陸再英.內科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:272.

［2］沈金玲.溫法治療老年冠心病探析［J］.中醫(yī)研究2008，21(6):6.

［3］梅巖.從“陽微陰弦”論治冠心病 ［J］.中醫(yī)藥學刊，2006，24(4):4.