周利人，蔡新民

1.江西省瑞昌市人民醫(yī)院普外科，江西 瑞昌 332200;2.江西省瑞昌市中醫(yī)醫(yī)院外二科，江西 瑞昌 332200

在急性創(chuàng)傷診治的臨床工作中，創(chuàng)傷性膈疝的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，且常合并其他臟器損傷，其機(jī)制復(fù)雜多變，容易誤診、漏診而延誤治療，故早期診斷、及時(shí)處理極為重要?，F(xiàn)將我院近兩年來(lái)經(jīng)治的6例創(chuàng)傷性膈疝患者的診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年10月至2010年10月我院共收治6例創(chuàng)傷性膈疝患者，其中男4例，女2例。合并胃穿傷2例，脾破裂1例，橫結(jié)腸破裂1例，肋骨骨折2例，開(kāi)放性血?dú)庑?例。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)呼吸循環(huán)功能障礙:由于膈肌破裂，胸腔負(fù)壓消失，腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔使心肺受壓，縱膈移位甚至出現(xiàn)縱膈撲動(dòng)而產(chǎn)生的呼吸和循環(huán)功能障礙。患者表現(xiàn)為紫紺、呼吸困難、心跳加快，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。其輕重程度與疝入胸腔臟器的多少、空腔臟器損傷的程度相關(guān)。(2)胸腹部合并傷:疝入胸腔的胃腸通過(guò)膈肌裂口時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)或膈肌裂口狹小者，形成梗阻，病人表現(xiàn)為劇烈的胸腹疼痛及反復(fù)嘔吐，發(fā)生絞窄性壞死時(shí)出現(xiàn)血性嘔吐物;胃腸破裂穿孔者，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎;疝入脾臟并破裂大出血者，表現(xiàn)為休克體征;開(kāi)放性血?dú)庑卣?，可?jiàn)創(chuàng)口處有氣泡，呼吸時(shí)能聽(tīng)到空氣出入胸腹腔的吹風(fēng)聲。(3)體格檢查中注意呼吸循環(huán)情況和傷側(cè)下胸部的叩診、聽(tīng)診情況。腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔較多者，表現(xiàn)為腹部觸診有空虛感;并發(fā)腹膜炎或腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂者行診斷性腹穿。本組6例患者均訴胸腹疼痛難忍，呼吸困難，腹膜體征陽(yáng)性者4例，診斷性腹穿陽(yáng)性者2例，早期休克者1例，表現(xiàn)為血壓80/45mmHg，心率115次/min，呼吸24次/min，意識(shí)清楚，四肢厥冷。

1.3 輔助檢查資料 (1)立位胸腹平片:本組3例胸腔內(nèi)可見(jiàn)“胃泡影”，5例患側(cè)膈肌抬高，膈肌模糊。6例均有心臟和縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)肺組織被壓縮，均診斷為隔疝。(2)B超檢查:1例提示脾破裂并中等量的腹腔積液，左側(cè)膈肌抬高，1例示腹腔內(nèi)少量積液。

1.4 治療方法 一經(jīng)確診即盡早手術(shù)治療。本組6例均行剖腹探查術(shù)，2例并發(fā)血?dú)庑卣呒有厍婚]式引流術(shù)。術(shù)中予切除失活組織、止血、修補(bǔ)破裂臟器、還納疝入胸腔的腹腔臟器等處理，膈肌裂口用7號(hào)絲線(xiàn)間斷全層縫合修補(bǔ)。并發(fā)脾破裂者1例，在積極抗休克治療的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，行脾切除、自體脾移植和膈肌修補(bǔ)術(shù);合并胃腸破裂者2例行胃腸修補(bǔ)、膈肌修補(bǔ)和腹腔沖洗引流術(shù)。

2 結(jié)果

本組6例患者經(jīng)急診手術(shù)治療后均痊愈出院。

3 討論

創(chuàng)傷性膈疝是外傷導(dǎo)致膈肌損傷破裂，由于膈肌不斷地舒縮和上下運(yùn)動(dòng)，裂口無(wú)法自行愈合，腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔所致。其臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，常合并其他臟器損傷，受傷機(jī)理復(fù)雜，容易掩蓋病情而延誤治療，故早期診斷和治療尤為重要。創(chuàng)傷性膈疝的早期診斷常以合并臟器傷所引起的癥狀體征為重要依據(jù)。在胸腹部合并傷中，由于肺臟、脾臟、肝臟和胃腸臟器易致嚴(yán)重出血、休克、血?dú)庑?，?dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，故緊急處理胸腹部臟器合并傷至關(guān)重要。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解病人的受傷經(jīng)過(guò)，認(rèn)真的體格檢查，結(jié)合胸腹平片、B超等相關(guān)輔助檢查綜合分析，以求早期確診。立位胸片是早期診斷創(chuàng)傷性膈疝最有價(jià)值的檢查。本組6例患者立位胸片均提示膈疝。胸部X線(xiàn)檢查特點(diǎn):患側(cè)膈肌抬高，膈面模糊，膈面上可見(jiàn)“胃泡影”或多個(gè)腸袢內(nèi)的液平，心臟和縱膈向健側(cè)移位，患側(cè)肺不張。必要時(shí)可留置胃管，行胃腸鋇餐胸部攝片，若患側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)鋇劑，提示膈肌破裂，胃入胸腔。B超檢查可顯示腹腔臟器損傷的部位、程度、出血量多少，為合并傷的治療提供依據(jù)，指導(dǎo)綜合性治療。［1，2］

對(duì)合并腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂伴休克者，應(yīng)在積極抗休克治療的同時(shí)急診手術(shù)治療。首先處理致命傷，手術(shù)方法簡(jiǎn)單有效。創(chuàng)傷性膈疝一般選擇剖腹探查切口，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為:(1)既能同時(shí)探查雙側(cè)膈肌情況，又能處理腹腔臟器合并傷。(2)多數(shù)患者無(wú)需開(kāi)胸處理，但行胸腔閉式引流術(shù)對(duì)血?dú)庑鼐哂性\斷意義和治療價(jià)值，并可根據(jù)引流液的色和量、胸腔活動(dòng)性出血量的多少來(lái)判斷剖胸探查指征。(3)切口創(chuàng)傷小，對(duì)患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的功能影響較小，有利于術(shù)后康復(fù)。

開(kāi)胸探查的手術(shù)指征:(1)胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血，特別是閉式引流管引流血量＞200ml/h，持續(xù)3h。(2)經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后仍有持續(xù)大量漏氣。(3)心臟損傷出現(xiàn)急性心包填塞。 (4)嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷。 (5)胸腔內(nèi)異物存留。

總之，對(duì)創(chuàng)傷性膈疝進(jìn)行早期診斷，及時(shí)修補(bǔ)膈肌裂口和處理胸腹部合并傷，可取得滿(mǎn)意效果。

［1］徐樂(lè)天.現(xiàn)代胸外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2004:199－200.

［2］李樹(shù)來(lái)，方正.28例創(chuàng)傷性膈疝的診斷與治療 ［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23(1):62.