史桂寶

江蘇省南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇 南京 210033

闌尾切除術(shù)是普外科最常見的手術(shù)，并且是所有普外科醫(yī)師掌握的最常見的手術(shù)操作方法。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)逐步普及，以及人們對微創(chuàng)外科的認(rèn)識不斷提高，腹腔鏡外科手術(shù)范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopicappendectomy，LA)也逐漸增多，我院近1年來共實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)50例，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者中急性闌尾炎30例，慢性闌尾炎15例，闌尾周圍膿腫5例 (闌尾穿孔被大網(wǎng)膜包裹成團(tuán))，包括盲腸后位5例，腹膜后5例。年齡在15－70歲不等，男性30例，女性20例。2例因闌尾根部穿孔開腹手術(shù)，3例同時(shí)合并有婦科疾病開腹切除闌尾后，請婦科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉、體位、套管位置

全部采用氣管內(nèi)插管全麻，采取頭高腳低體位，頭抬高30度，取臍下緣戳孔 (A點(diǎn))為腹腔鏡觀察孔，右髂前上棘與臍連線中點(diǎn)下方3～4cm戳孔 (B點(diǎn))為輔助操作孔，左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)下方3－4cm戳孔 (C點(diǎn))為主操作孔，如果手術(shù)中操作困難，可追加臍右側(cè)戳孔 (D點(diǎn))。監(jiān)視器位于病人頭部右前方，手術(shù)者及第一助手 (扶鏡者)均位于病人左側(cè)，第一助手 (扶鏡者)位于手術(shù)者的右側(cè)，第二助手位于手術(shù)者的右側(cè)。

1.2.2 手術(shù)中主要通過C點(diǎn)和D點(diǎn)這兩個(gè)操作孔進(jìn)行操作，主要是通過C點(diǎn)，C點(diǎn)可插入超聲刀、分離鉗、吸引器進(jìn)行夾閉、離斷、分離以及吸引操作，第一助手主要控制A點(diǎn)的腹腔鏡，保證一個(gè)良好的視野和角度，第二助手主要通過B點(diǎn)進(jìn)行操作，協(xié)助手術(shù)者進(jìn)行顯露。

手術(shù)具體操作如下:手術(shù)中先找到闌尾，如果腹腔內(nèi)有滲液，吸凈滲液，由第二助手于B點(diǎn)插入彈簧鉗，提起闌尾尖端，手術(shù)者由左側(cè)C點(diǎn)主操作孔插入超聲刀，展開闌尾系膜，由闌尾系膜遠(yuǎn)端開始，應(yīng)用超聲刀分次夾閉、切割闌尾系膜，直至闌尾的根部。如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾與側(cè)腹膜或與腸管之間、大網(wǎng)膜之間有粘連，均可先應(yīng)用超聲刀進(jìn)行分離粘連，直至完全顯露闌尾。最后闌尾根部應(yīng)用結(jié)扎線結(jié)扎或應(yīng)用鎖扣或應(yīng)用圈套器結(jié)扎均可，切斷闌尾后，殘段黏膜超聲刀頭燒灼處理。腹腔可進(jìn)行沖洗，一般不放置引流管，如果闌尾化膿或尖端、中斷穿孔，腹腔內(nèi)膿性液體較多，腹腔內(nèi)進(jìn)行沖洗后，由右側(cè)B點(diǎn)放置引流管進(jìn)行引流。

2 結(jié)果

本組手術(shù)病例無1例發(fā)生腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)膿腫形成和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，病人恢復(fù)順利，全部治愈出院。術(shù)后住院時(shí)間3－5天，平均4天。

3 討論

盡管德國婦科醫(yī)生Semm在1983年就報(bào)告了腹腔鏡闌尾切除術(shù)，并認(rèn)為可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的闌尾切除術(shù) (OA)。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，而對LA的可行性及費(fèi)用一直存在著很大的爭議，但近年來，隨著臨床醫(yī)師對LA的再認(rèn)識及人們生活水平的提高，LA已逐漸在各級醫(yī)院推廣。腹腔鏡下切除闌尾具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后病人恢復(fù)快，并發(fā)癥少，切口感染率幾乎為零，特別對于肥胖者來說，更減少切口感染率、并發(fā)癥的發(fā)生率的優(yōu)越性。肥胖者在傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有切口長，切口感染的機(jī)會較多，手術(shù)難度大，往往如井底作業(yè)，給操作增加難度，且不利于腹腔膿液的沖洗。

3.1 手術(shù)體位和戳孔位置

我院采用頭高腳低位，主操作孔C點(diǎn)位于左側(cè)，有利于超聲刀的操作和吸引器的吸引。且根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，B點(diǎn)、C點(diǎn)位于髂前上棘與臍連線中點(diǎn)下方3－4cm戳孔，更有利于手術(shù)者的操作，A點(diǎn)為腹腔鏡操作孔有更好的觀察和視野角度。

3.2 闌尾的取出

將闌尾由第二助手鉗夾后伸至腹腔鏡處的錐鞘，漸漸退出腹腔鏡，且利用腹腔鏡頭作照射，將闌尾伸入該錐鞘取出，這樣避免了闌尾組織直接和腹壁接觸，避免了切口感染。如果闌尾感染嚴(yán)重化膿、壞死、穿孔，腹腔內(nèi)可置入一乳膠指套，指套開口處預(yù)先結(jié)扎一長絲線，由B點(diǎn)或C點(diǎn)錐鞘內(nèi)置入腹腔內(nèi)，將闌尾裝入乳膠指套內(nèi)，由腹腔外牽引長絲線將裝入闌尾的乳膠指套由B點(diǎn)或C點(diǎn)連同錐鞘一起取出。

3.3 超聲刀的應(yīng)用

超聲刀具有精確的切割與凝血和較小的側(cè)向熱損傷，更小的結(jié)痂，對于闌尾系膜的處理更安全，同時(shí)可分離闌尾與側(cè)腹膜、周圍的腸管、大網(wǎng)膜之間的粘連，當(dāng)闌尾與周圍組織嚴(yán)重粘連時(shí)，應(yīng)用超聲刀分離時(shí)要注意防止腸管的損傷，特別要注意右側(cè)輸尿管的損傷。

3.4 腹腔鏡下闌尾切除的優(yōu)越性

許多外科醫(yī)生認(rèn)為傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)只需5cm大小的切口即可完成，并發(fā)癥少。住院時(shí)間短，沒有必要花更多的時(shí)間及昂貴的手術(shù)費(fèi)用來行LA。但眾多研究表明LA明顯優(yōu)于OA，有著大家有目共睹的優(yōu)點(diǎn): (1)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快。一般2～3個(gè)孔即可完成手術(shù)，可不用或少用止痛劑，術(shù)后3～4天即可出院，1～2周內(nèi)即可恢復(fù)正常工作。(2)能全面觀察腹腔情況。這是傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)難以做到的，且不受肥胖等因素的影響，尤其對不能明確原因的腹痛往往能找到病變，最大限度地減少漏誤診。(3)并發(fā)癥少。LA不直接接觸腸管，對組織損傷輕，可避免術(shù)后腸粘連，因?yàn)殛@尾不直接接觸切口，而減少了切口感染，有報(bào)告切口感染率僅為0.5%。本組病例中無1例發(fā)生切口感染并發(fā)癥。(4)美容效果好。切口無明顯疤痕，符合人們對完美健康的追求。

總之，在腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀切除闌尾，避免了過去手術(shù)引起的創(chuàng)傷，收到了良好的效果。另外，對于女性患者來說，在探查切除闌尾的同時(shí)，對子宮附件全面的直視檢查，如果合并有婦科疾病，可一目了然。所以，在腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀切除闌尾在技術(shù)上是安全、可行的，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。腹腔鏡下切除闌尾雖然具有病人恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但不可能完全替代傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)，對闌尾根部壞疽穿孔、周圍組織粘連緊密、解剖不清及闌尾惡性腫瘤等情況則必須及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

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