王曉芳

（江蘇省鹽城市鹽都區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224031）

呼吸衰竭是急性有機磷中毒（AOPP）的主要死亡原因，在緊急情況下，及時有效地進行氣管插管與切開洗胃是搶救重癥有機磷中毒的重要措施。近4年來本科成功搶救17例重癥口服有機磷農藥中毒致呼吸衰竭，呼吸心跳驟停，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

重度口服有機磷農藥患者17例，其中男5例，女12例，年齡15～56歲，平均36.2歲。毒物種類：甲胺磷8例，氧化樂果6例，敵敵畏3例。入急診室搶救時5例出現(xiàn)心跳呼吸已停止，12例出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸微弱緩慢、心搏趨停。服毒至切開洗胃時間1～3h。

1.2 搶救方法

全部患者均緊急氣管插管建立呼吸通路，行簡易氣囊輔助呼吸或機械通氣；5例心跳呼吸驟停者均及時行心肺復蘇術，經胸外心臟按壓，應用腎上腺素及阿托品恢復竇性心律；同時注意及早應用應用特效解毒藥物等內科綜合救治，并用多參數(shù)監(jiān)護儀進行監(jiān)護。在心肺復蘇成功后在呼吸機支持下，全部病例局麻或不麻醉在急診搶救室現(xiàn)場實施切開洗胃術，留置胃造瘺管，用負壓引引袋持續(xù)引流。

1.4 結果

本組17例患者經心肺復蘇，緊急氣管插管多功能呼吸機支持，切開洗胃等綜合救治后，其中痊愈12例，2例遺留大腦輕度反應遲鈍，3例因48小時后仍處于深昏迷，由于經濟原因自動出院。全部病例切開洗胃傷口均無感染。造瘺管14d左右拔除。14例存活患者隨防3月，均生活良好。

2 護理體會

2.1 術前護理

患者入急診搶救室時多呈危重狀態(tài)，伴有急性意識障礙，應立即做好吸氧、吸痰，以保證呼吸道通暢。對心跳呼吸驟停者應及時配合醫(yī)生行心肺復蘇術，準備好除顫器，對呼吸衰竭的患者應做好氣管插管準備，并準備好呼吸機。同時迅速建立兩條靜脈通道，及早應用特效解毒藥物及搶救藥物，連接多參數(shù)心電監(jiān)護儀，動態(tài)觀察心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度。心肺復蘇成功后在呼吸機支持下，積極做好床邊切開洗胃準備，備好手術包，無菌器械及各種搶救藥品器械，保證手術順利進行。

2.2 術中配合

嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，防止意外事故發(fā)生。護士與醫(yī)生密切配合，保證洗胃徹底，直至胃洗出液清亮無味。

2.3 術后護理

①嚴密觀察病情變化：連接多參數(shù)心電監(jiān)護儀，動態(tài)觀察心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。每15～30min測量患者意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并認真做好記錄。②反復多次洗胃和清除體表毒物：據(jù)有關資料報道，有機磷農藥中毒死亡患者中有20%與洗胃不徹底有關[1]。根據(jù)病情經造瘺管用生理鹽水反復洗胃2～3次，防止毒物經胃黏膜再分泌吸收。及時床頭擦浴及洗頭，去除殘留體表毒物，及時更換床單、衣服。③使用解毒劑的護理：在搶救過程中因頻繁使用解毒劑，可先執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但要注意及時記錄，加強核對，嚴格執(zhí)行交接班。患者出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)和阿托品中毒表現(xiàn)時，應及時通知醫(yī)生，調整阿托品用量。④人工氣道的護理[2]。A.氣管導管的護理：為防止氣管導管脫落或扭曲或插入過深，除用兩條寬膠布固定外，可用一線繩將牙墊與氣管導管纏繞，再在頸后打一死結，使其牢固固定，同時要時刻注意導管插入的深度和位置；充氣氣囊每4h放氣1次，時間約3～5min，以免壓迫氣道黏膜，引起潰瘍或壞死。B.加強呼吸道濕化。氣管插管后，氣體經過鼻腔正常的濕化和溫化作用喪失而直接進入呼吸道，故必須加溫濕化。a.利用呼吸機的加溫濕化，加溫濕化時，濕化器的溫度調節(jié)一般不超過37℃，濕化器內液應使用蒸餾水，每24h更換。b.充分利用呼吸機的霧化裝置，霧化器內加生理鹽水15mL，糜蛋白酶4000U，沐舒坦15mg，每2～4h霧化1次，每次15～20min。c.氣管內間斷注入生理鹽水加糜蛋白酶的稀釋液，一般每隔30～60min 1次，或在吸痰前注入，每次3～5mL。濕化液總量需根據(jù)病情，痰液黏稠度調整，以濕化后分泌物稀薄，導管內無痰結痂，痰液易吸出，呼吸通暢為度。C.吸痰護理：吸痰時機的判斷應從每個患者的實際情況出發(fā)，見到痰液溢出或聽到痰鳴音，患者出現(xiàn)煩躁不安，脈率和呼吸頻率加快，或呼吸機的吸氣峰壓增加，出現(xiàn)咳嗽癥狀、血氧飽和度下降、患者要求吸痰等情況時應及時吸痰。當體位改變、霧化治療、氣管導管護理、更換呼吸機管道、調節(jié)呼吸機參數(shù)時應先判斷是否需吸痰。采用一次性吸痰管，吸痰管的外徑不超過氣管導管內徑的1/2，長度以40～50cm為宜，吸痰管插入的長度為氣管插管的長度再延長1～2cm為宜。吸痰時提倡一次性吸引，最過不超過2次，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔、迅速，每次吸痰時不超過15s，痰多時，切忌長時間吸痰，必要時間隔3min以上再吸痰。每次吸痰應密切觀察心率、心律、氧飽和度，如吸痰過程中出現(xiàn)心率增塊或減慢，異位心律，氧飽和度大幅度下降或患者面色表紫等情況，應立即停止，迅速按呼吸機輔助呼吸給氧，每次吸痰后，評價吸痰效果，詳細記錄痰液性質，并做好交接班。⑤造瘺管的護理：術后護理人員應充分了解造瘺管的情況，并做好標記。每日對造瘺管周圍皮膚消毒2次，同時觀察瘺管周圍的皮膚是否有紅、腫、熱、痛及胃內容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。給患者講清造瘺管與治療的關系，使患者形成保護造瘺管意識，指導患者掌握防止造瘺管意外脫出的具體方法。做好造痰管每日的檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄。造瘺管14d左右拔除，拔除后遺留的瘺口可用凡士林紗布填塞或縫合2針。⑥加強基礎護理：患者病情穩(wěn)定后，造瘺管作為腸內營養(yǎng)管使用，每天多次可注入流質，增加患者的營養(yǎng)，改善體力。留置尿管者，每天用0.3%碘伏擦洗會陰并更換尿袋，防止發(fā)生尿路感染。用3%雙氧水或生理鹽水清洗口腔后固定導管，以防止脫落或移位。及時倒掉呼吸機管道中的冷凝水，避免倒流入呼吸道，呼吸機濕化器貯水罐、呼吸機管道按時消毒。⑦心理護理：對待患者，護理人員要以安慰為主，給以關懷、同情，運用藝術的語言，幫助其樹立克服困難的勇氣，激發(fā)其求生的欲望，避免一切不良刺激。在脫險恢復期可以正面剖析生命的可貴和人生的價值，做一個生活中的強者。

3 討 論

重度有機磷農藥中毒常引起中樞性呼吸衰竭致呼吸、心跳停止，故維持有效的呼吸、循環(huán)是搶救成功的關鍵措施。緊急氣管插管是心肺復蘇時保持氣道通暢，建立真正呼吸支持的可靠方法，越早實施成功率越高，便于連接呼吸機給予機械通氣，也有利于吸氧、吸痰，改善患者缺氧，為進一步治療中毒性損害創(chuàng)造條件[3]。及時徹底洗胃是搶救急性有機磷經口中毒的一個重要環(huán)節(jié)，也是搶救成功的關鍵。經口氣管插管后食管受壓、食管痙攣、咽喉部嚴重水腫，患者煩躁或昏迷等原因，用傳統(tǒng)的插胃管洗胃方法非常困難，會貽誤搶救時機，危及患者生命，此時及早切開洗胃能及時徹底清除毒物，縮短洗胃時間，提高搶救成功率。

總之，對重癥有機磷農藥中毒患者應爭分奪秒地及時心肺復蘇，緊急氣管插管、呼吸支持及盡早切開洗胃，配合內科綜合治療及精心的護理是成功救治重癥口服有機磷農藥中毒患者的有效，而又安全的措施。

[1] 盧勇,曾鳴.有機磷農藥中毒急救處理概況[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2010,9(3):233-234.

[2] 劉慶梅,劉慶云,李啟菊.機械通氣治療急性有機磷農藥中毒并發(fā)衰竭32例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(19):31-32.

[3] 吳偉軍,黃朝軍,鄭思光,等.重癥口服農藥等中毒切開洗胃、機械通氣搶救治療分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2008,10(7):944-945.