梁茜茜

(鄭州市中心醫(yī)院 鄭州 450007)

1 心律失常的分類及診斷

心律失常指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常,心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常,更為確切和恰當(dāng)。激動起源異常、激動傳導(dǎo)異常、以及兩者綜合作用是引起心律失常的主要原因?；加行募〔　⑿募⊙缀惋L(fēng)濕性心臟病的患者中常見心律失常癥狀,特別是在發(fā)生心力衰竭或心肌梗死是易產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至致死性心律失常,使患者處于十分危險(xiǎn)的境地。

心律失常常見的為自律失常,是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。按其發(fā)生原理,區(qū)分為沖動形成異常、沖動傳導(dǎo)異常和沖動發(fā)生與傳導(dǎo)聯(lián)合異常3種類型。按心律失常時(shí)心率的快慢,心律失常還可分為快速性和緩慢性心律失常。近年來,隨著急診中心律失常的常見發(fā)生,還可按其嚴(yán)重程度分為致命性、潛在致命性和良性三類。明確分類及不同表現(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)際,對心律失常的診斷和防治有很大的幫助。

要準(zhǔn)確診斷心律失常大多要靠心電圖測試儀,根據(jù)發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律、起止時(shí)間與持續(xù)時(shí)間可進(jìn)行判斷,也有相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。

發(fā)作時(shí)體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對血流動力狀態(tài)的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規(guī)則與否,結(jié)合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況,有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。觀察時(shí)充分注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。

2 常見心律失常的急診處理方法

2.1 陣發(fā)性室上性心動過速

這類心律失常包括陣發(fā)性房性和交接區(qū)性心動過速,心電圖呈現(xiàn)差不多,現(xiàn)今統(tǒng)稱為室上速。房室結(jié)內(nèi)及房與室之間的近返占室上速的90%以上,是急診常見的一種心律失常,可適用下列治療措施:(1)刺激迷走神經(jīng)。這是最先采用的方法,具有簡便、易行的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)多采用壓迫眼球,但可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離,因此,近些年較少采用了,較多的使用以頸動脈竇按壓和乏薩瓦動作,效果較好。(2)使用抗心律失常藥物。急救時(shí)可使用靜脈推注,劑量為5～10mg,初始的5mg可以稍快地推入,以后的劑量應(yīng)按1mg/min的速度推進(jìn)。要注意在推注過程中監(jiān)測心律,心動過速終止則停止注射。(3)采用電生理方法。絕大部分室上速具有折返性質(zhì),給以程序刺激延長折返途徑中某一段組織的不應(yīng)期,使再傳來的激動無法如期通過,從而中止發(fā)作。

2.2 陣發(fā)性室性心動過速

此類心律失常的典型臨床特點(diǎn)為心動過速、排血量減少,持續(xù)30s甚至可出現(xiàn)低血壓、心絞痛或暈厥。急救時(shí)要爭取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作,選用抗心律失常藥物的同時(shí),還要做直流電同步復(fù)律準(zhǔn)備,對伴有休克者還要給予抗休克治療。選用藥物時(shí)利多卡因是首選藥物,普羅帕酮俗稱心律平也可以靜脈滴注維持,除此之外,普魯卡因酰胺、胺碘酮、苯妥英鈉、溴芐胺等也有顯著療效。除了藥物急救方法,電復(fù)律也有顯著療效,特別是對伴有明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2h者,更應(yīng)同步直流電律復(fù)律。初次能量為5焦耳,轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100～200焦耳,或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量,轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā),洋地黃引起的室速藥物無效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。

3 致死性心律失常的急診處理新策略

致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見的有伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室性心動過速及心室顫動、嚴(yán)重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動過速及心室顫動的室性心律不齊,也可能致死。

急診救治時(shí)首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動力學(xué)障礙,對此采取不同的處理方式。常見的臨床基本處理包括:(1)在監(jiān)測氧飽和度地狀態(tài)下給患者吸氧;(2)同時(shí)檢測意識狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有心絞痛、肺水腫等狀態(tài);(3)要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),隨時(shí)準(zhǔn)備除顫。而對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的緊急處理,可同步直流電復(fù)律,同時(shí)糾正低鉀、低鎂血癥,如果患者對治療仍沒有反應(yīng),或再發(fā)生快速型心律失常,應(yīng)立即糾正氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、酸中毒,并再次電擊。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]王育珊.實(shí)用急救醫(yī)學(xué)[M].長春:吉林大學(xué)出版社,2002:214～222.