李德義

(樺甸市紅石砬子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 吉林樺甸 132400)

1 腹腔鏡的發(fā)展

1.1 標準腹腔鏡

在泌尿外科應(yīng)用較早標準腹腔鏡,其操作過程是在電視顯像系統(tǒng)監(jiān)視下,操作直徑一般是5～12mm。標準腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于泌尿外科疾病,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有疼痛輕、小切口、恢復快等優(yōu)點。Mc-Dougall等對開放術(shù)式和標準腹腔鏡治療腎盂癌的效果進行了比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)標準腹腔鏡組手術(shù)時間比開放手術(shù)組要長,但術(shù)中失血量比較少,而且恢復期也明顯比開放手術(shù)組短。而且治療良性腎疾病時標準腹腔鏡單純腎切除術(shù)的效果也較理想。此外,標準腹腔鏡技術(shù)還成功用于膀胱部分切除、腹膜后纖維化輸尿管松解、腎囊腫切除、輸尿管切開取石、腹膜后淋巴清掃及腎上腺瘤切除等手術(shù)。

1.2 手助腹腔鏡

手助腹腔鏡手術(shù)是在一個約7cm長切口置入一個手助裝置目的是防漏氣并保護傷口,在維持氣腹狀態(tài)的同時醫(yī)生左手套上手助裝置的袖套伸入腹腔操作。其他與標準腹腔鏡操作類似。以前一些標準腹腔鏡下較難完成的手術(shù),如腎部分切除術(shù)、腹膜后淋巴清掃、膿腎、腹腔/后腹腔手術(shù)、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等。隨著手助腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展已經(jīng)較易完成。手術(shù)時間縮短,特別適用于需取出完整標本的手術(shù)。Na-kada等比較了18例開放術(shù)式和18例手助腹腔鏡根治腎切術(shù)的效果。發(fā)現(xiàn),手動腹腔鏡組除了手術(shù)平均時間較長(220.5min)外,其恢復時間、住院時間及完全康復時間均明顯優(yōu)于開放手術(shù)組。手助腹腔鏡根治腎切除術(shù)與標準腹腔鏡比較時間縮短了90min,且更具安全性。手助腹腔鏡技術(shù)結(jié)合了開放手術(shù)和腹腔鏡的優(yōu)點,醫(yī)生腹腔操作手動作靈巧、觸覺靈敏,更容易進行切割、縫扎、分離等精細操作,而在處理腎蒂時,腹腔操作手可以直接阻斷腎蒂,控制出血,手術(shù)的安全性得到提高。因此,在復雜的泌尿外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。

1.3 針式腹腔鏡

針式腹腔鏡也稱為微型腹腔鏡,腹腔鏡及操作件一般直徑<3mm,應(yīng)用針式腔鏡器械進行的手術(shù)操作技術(shù)被叫做針式腔鏡外科。針式腹腔鏡技術(shù)的使患者術(shù)后切口更小、痛苦更輕,切口愈合更快,患者損傷更少。在Gill應(yīng)用針式腹腔鏡完成首例腎上腺切除術(shù),其后有順利完成30例針式腹腔鏡腎上腺切除術(shù)及42例輸尿管下段切除術(shù)。手術(shù)平均時間為59min。

1.4 機器人腹腔鏡手術(shù)

機器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)由控制臺和機器人操作臂兩大部分組成。計算機系統(tǒng)、操作柄、監(jiān)視器、輸出設(shè)備組成控制臺,機器人操作臂一般有2～3個,1個控制腹腔鏡,其他控制拉鉤等器械設(shè)備。智能化是機器人腹腔鏡手術(shù)最大特點,醫(yī)生可聲控或手控機器人操作臂實現(xiàn)全角度轉(zhuǎn)動和移動,使得手術(shù)視野更寬,醫(yī)生不像以前那樣疲勞。避免了人工操作時的抖動,降低了操作風險,手術(shù)更精確更安全。Menon等報道機器人腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比根治前列腺癌效果相等或更好,術(shù)中出血量減少,術(shù)后并發(fā)癥減少,且初學者能更快掌握腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的進程。機器人腹腔鏡系統(tǒng)機器人操作臂的靈巧機動性和三維虛擬視野成像技術(shù),它使得術(shù)者在術(shù)中的立體真實感加深,進而使視野更理想,手術(shù)精確性提高。目前機器人腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用并不廣泛其原因為費用昂貴、占用空間大、設(shè)備智能化程度高。但隨著科技的發(fā)展,在不遠的將來一定能普及起來。

2 手術(shù)途徑變化

2.1 腹膜后途徑

自從Gaur首次應(yīng)用球囊擴張術(shù)成功建立起腹膜后手術(shù)空間以來,經(jīng)腹膜后途徑漸漸取代了經(jīng)腹腔途徑。因為泌尿器官都位于腹膜后,所以腹膜后腹腔鏡手術(shù)更符合泌尿外科的解剖特點,入路更直接,干擾腹腔臟器小、發(fā)生臟器損傷幾率小、腸粘連及不易腹腔感染等并發(fā)癥。因經(jīng)腹膜后途徑,操作空間小,以前泌尿外科腹腔鏡手術(shù)一直以經(jīng)腹腔途徑為主。

2.2 經(jīng)腹腔途徑

腹腔鏡手術(shù)因為在泌尿外科開展時間較早,他的優(yōu)點主要是視野清楚、解剖標志明顯、操作空間大,但對于腸管等腹腔器的干擾比較大,有時會出現(xiàn)臟器損傷、腸粘連、腹腔感染、腸麻痹等并發(fā)癥。經(jīng)腹膜后途經(jīng)進行腹腔鏡手術(shù)也是泌尿外科界比較傾向的一個途經(jīng)。

3 止血技術(shù)

針對下腎部分腹腔鏡切除術(shù),比較關(guān)鍵的是采用何種方式進行有效止血、降低術(shù)中/術(shù)后的出血風險。常用的止血技術(shù)有超聲刀凝固止血、單極/雙極電凝、氬氣刀噴射止血、鈦夾及縫扎止血、激光高溫止血等。

4 標本的取出

以往標準腹腔鏡切除標本的取出方式是擴大皮膚切口完整取出,手助腹腔鏡切除標本則直接用腹腔操作手從Hand Port處切口完整取出。

[1]姚友生,黃健,許可慰,等.經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹腔入路腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)的比較[J].中華泌尿外科雜志,2006.

[2]汪朔,李孟奇,夏丹,等.后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)23例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27:439～442.