劉明濤

(漢壽縣人民醫(yī)院 湖南常德 415900)

青光眼合并白內(nèi)障是眼科臨床上常見的一類疾病,如何有效控制眼壓同時(shí)又提高視力是此類手術(shù)的重點(diǎn)。采用小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除及后房型人工晶狀體植入手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障,可達(dá)到有效控制眼壓,恢復(fù)有用視力的目的[1]。筆者回顧性分析了我院采用雙切口術(shù)式,在上方鞏膜切口行小梁切除術(shù)30例(32眼),獲得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)擇取我院2009年1月至2011年1月在我科施行三聯(lián)手術(shù)治療的青光眼合并白內(nèi)障患者30例(32眼),其中男14例(15眼),女16例(17眼)。年齡25～81歲,平均51.2歲。術(shù)前眼壓22.15～32.09mmHg(1mmHg=0.133Kpa),平均眼壓(23.01±2.63)mmHg,術(shù)前視力;光感2眼,眼前手動(dòng)4眼,眼前指數(shù)5眼,0.01～0.09者14眼,0.1～0.3者6眼。晶狀體皮質(zhì)混濁+～+++,核硬度Ⅰ～Ⅳ級(jí),其中核硬度Ⅳ級(jí)核3眼。青光眼類型:原發(fā)性慢性閉角型青光眼13眼、原發(fā)性急性閉角型青光眼4眼、原發(fā)性慢性開角型青光眼10眼、皮質(zhì)類固醇激素性青光眼2眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼2眼。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)散瞳及球周麻醉,置上直肌牽引線,在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行以下顯微操作:做以穹窿部或角鞏緣為基底的結(jié)膜瓣,先在上方做3mm×4mm的鞏膜瓣,根據(jù)患者年齡和結(jié)膜下筋膜情況確定是否術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素及其使用濃度、使用時(shí)間;接著在顳側(cè)角膜緣做寬3.2mm透明角膜切口,通過此切口行超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊式人工晶狀體植入術(shù),然后縮小瞳孔,上方鞏膜瓣下切除1.5mm×2.0mm小梁組織,全層切除虹膜根部組織,10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,結(jié)膜瓣以角鞏緣為基底者,縫合鞏膜瓣兩側(cè)在上方角膜緣做2針可拆除調(diào)整縫線,然后用可吸收線縫合結(jié)膜瓣,自顳側(cè)切口恢復(fù)前房。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg及妥布霉素2萬U。術(shù)后處理:術(shù)后術(shù)眼用皮質(zhì)類固醇激素眼液,每天4次,術(shù)后根據(jù)濾泡形態(tài)、眼壓、前房深度情況決定拆除調(diào)整縫線時(shí)機(jī)。術(shù)后眼壓控制良好的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后隨訪的最終眼壓在6～21mmHg之間;不使用抗青光服藥物;無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用單因素方差分析F檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32只眼手術(shù)均順利完成,術(shù)后1、3d、1周和術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每隔1周復(fù)查,此后每隔1～3個(gè)月進(jìn)行隨訪檢查,隨訪內(nèi)容包括視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查等。術(shù)后隨訪最終眼壓由術(shù)前22.15～32.09mmHg降至7.12～20.36mmHg,平均(13.87±1.74)mmHg,無低眼壓情況發(fā)生,差異有顯著性,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查,術(shù)前視力范圍光感0.3。術(shù)后隨訪最佳矯正視力指數(shù)至0.8,術(shù)后視力＞0.2者27眼,較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),經(jīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥有角膜水腫、淺前房、瞳孔區(qū)滲出物:人工晶狀體夾持、后發(fā)性白內(nèi)障、瞳孔欠規(guī)則、虹膜后粘連等。濾過泡情況:22眼濾過泡呈扁平、彌散狀,為功能性Ⅱ型濾過泡;7眼無明顯濾過泡或呈多血管結(jié)膜增厚外觀,為Ⅲ或Ⅳ型濾過泡。

3 討論

在眼科現(xiàn)代顯微手術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展而來的小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除后房型人工晶狀體植入術(shù)應(yīng)用于治療青光眼合并白內(nèi)障,具有手術(shù)切口小,手術(shù)時(shí)間短,組織損傷輕,房角及小梁結(jié)構(gòu)無破壞等優(yōu)點(diǎn),與以往小梁切除聯(lián)合囊外白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)比較,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少,術(shù)后療效好,可更有效、長期地控制眼壓。

青光眼合并白內(nèi)障由于患者長期局部滴用縮瞳劑,或因急性發(fā)作,造成瞳孔太小或散大、甚至虹膜廣泛后粘連,術(shù)前常規(guī)散瞳效果常不理想;閉角青光眼患者則因前房深度維持不佳、虹膜彈性差,往往造成手術(shù)操作的困難。小瞳孔下行超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)前,應(yīng)充分解除瞳孔緣粘連,采用粘彈劑和牽拉擴(kuò)張法幫助瞳孔擴(kuò)張,部分病例還可用囊膜剪開瞳孔緣以擴(kuò)大瞳孔;另外,撕囊是一個(gè)相當(dāng)關(guān)鍵的步驟,應(yīng)盡可能完成環(huán)形撕囊,充分水分離晶狀體核與皮質(zhì),超聲乳化時(shí)可利用晶體鉤在輔助切口撐開虹膜,盡量做到直視下原位超聲乳化,不宜將超聲乳化探針盲目伸至虹膜下操作。術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂時(shí),處理方法同常規(guī)超聲乳化手術(shù),需強(qiáng)調(diào)的是必須清除切口處外溢的玻璃體,盡量回復(fù)虹膜,保持瞳孔正常形態(tài),以利于術(shù)后濾過通暢。術(shù)后早期的并發(fā)癥主要為角膜水腫及淺前房、瞳孔區(qū)滲出膜。角膜水腫的程度與晶狀體核硬度、術(shù)中超聲乳化能量及時(shí)間有關(guān);術(shù)中應(yīng)注意控制前房深度,使用有效超聲能量,合理應(yīng)用優(yōu)質(zhì)粘彈劑,以減少手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷,術(shù)后局部給予高滲脫水、激素及營養(yǎng)治療,一般約1周角膜水腫可緩解;瞳孔區(qū)滲出膜多見于急閉發(fā)作或葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼,術(shù)后應(yīng)用激素、加強(qiáng)抗炎,滲出膜一般在1周內(nèi)可以吸收[2]。術(shù)后晚期并發(fā)癥以后發(fā)性白內(nèi)障、瞳孔變形不規(guī)則多見。后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)展到一定程度,可采用YAG激光截囊方法治療,以提高視力。

在青光眼合并白內(nèi)障患者中,對(duì)于眼壓控制良好且房角大部分開放者,可考慮單獨(dú)行白內(nèi)障摘除手術(shù);對(duì)于眼壓控制不理想或需使用多種降眼壓藥物者(不論房角開放或關(guān)閉),應(yīng)盡早行抗青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù),即在行抗青光眼濾過手術(shù)的同時(shí),行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)。在本組研究病例中,大部分病例術(shù)后視力獲得提高,少數(shù)視力提高不明顯,主要是因?yàn)榛颊弑旧硌鄣滓暽窠?jīng)萎縮。因此,提出確診為青光眼合并白內(nèi)障時(shí)應(yīng)盡早手術(shù),早期行聯(lián)合手術(shù)不僅超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)容易碎核,術(shù)后炎性反應(yīng)輕,視力恢復(fù)快,并發(fā)癥少,而且可避免抗青光眼術(shù)后因虹膜粘連、瞳孔張力差引起散瞳困難而導(dǎo)致的超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)操作困難,提高手術(shù)效果。

[1]朱家愷,龐水發(fā).把我國顯微外科推向21世紀(jì)新里程[J].中華顯微外科雜志,2000,23:52～71.

[2] Ho CL Walton Ds Pasquale LR.Lens extraction for angle-closure glaucoma[J].Int Ophthalmol Clin,2004,41:213～228.