葉素芳 林平聯(lián) 張松釵

(福建省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室 福州 350014)

隨著疾病譜的變化,惡性腫瘤發(fā)病率越來越高,并趨于年輕化。腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的生物學(xué)特性,也是引起死亡的主要原因[1]。外科手術(shù)仍是目前治療惡性腫瘤最直接、最有效的方法。但手術(shù)操作往往會增加惡性細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散的概率,而影響手術(shù)的治療效果。1954年Cole等提出了無瘤操作技術(shù)的概念,它是指在惡性腫瘤的手術(shù)操作中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的一系列措施,其目的:(1)防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散;(2)防止癌細(xì)胞種植[2]。我院為省腫瘤?？漆t(yī)院,截止到2008年5月,開展腹腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)362例。為減少和避免發(fā)生腫瘤擴(kuò)散和手術(shù)路徑(穿刺口)種植,我院按照無瘤手術(shù)的原則,周密制定、認(rèn)真實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)無瘤技術(shù)配合方法, 取得良好效果,追蹤隨訪受術(shù)者18個月,無一例出現(xiàn)醫(yī)源性播散,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

男性153例,女性209例;年齡17～75歲,平均年齡51.3歲;其中賁門癌19例,胃癌根治術(shù)87例,直腸癌保肛術(shù)66例,結(jié)腸癌84例,肝腫瘤9例,膽囊及膽道腫瘤15例,胰腺腫瘤3例,卵巢腫瘤切除36例,子宮肌瘤16例,盆腔清掃術(shù)20例,腹腔探查7例。

2 方法

對所有經(jīng)腹腔鏡實(shí)施的腫瘤活檢、腫瘤姑息性切除與根治術(shù)均開展嚴(yán)格的無瘤手術(shù)護(hù)理。

2.1 注意預(yù)防術(shù)中套管口轉(zhuǎn)移

手術(shù)配合:手術(shù)前做好腹腔鏡儀器和器械的準(zhǔn)備工作,檢查器械的完整性和工作性能,保證術(shù)中器械的正常使用;套管穿刺成功后,將穿刺鞘縫合固定或使用帶螺紋的穿刺鞘,以防止套管的意外脫落,一旦脫落會導(dǎo)致氣腹的逐漸消失,使腹腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞污染創(chuàng)口,即所謂的“煙囪效應(yīng)”[3]同時防止術(shù)中器械進(jìn)出套管時滑出;術(shù)中隨時檢查切口和套管的密封性,如有氣腹壓力持續(xù)偏低、切口或套管密封圈處有漏氣聲,應(yīng)立即檢查原因相應(yīng)處置。當(dāng)擬通過腹壁小切口取出標(biāo)本時,須先專用管型無菌塑膜鏡頭套袋放入切口,形成工作隧道,避免瘤體組織通過時直接與切口接觸。關(guān)閉切口前,用生理鹽水或蒸餾水反復(fù)沖洗、擦洗,必要時用碘伏處理后再逐層關(guān)腹。

2.2 注意預(yù)防手術(shù)器械引起腫瘤轉(zhuǎn)移

手術(shù)配合:手術(shù)中器械臺應(yīng)當(dāng)相對劃分為“未觸瘤器械區(qū)”和“觸瘤器械區(qū)”,并分別用大托盤盛放使用后的器械;建立氣腹和關(guān)腹的手術(shù)器械和接觸腫瘤的器械必須分開使用;術(shù)中使用過而可能還需要使用的器械部件應(yīng)先將頭端浸沒于無菌蒸餾水中5min,再用蒸餾水由握持端往操作端沖洗后另放備用。

2.3 注意防止氣腹引起腫瘤轉(zhuǎn)移

手術(shù)配合:巡回和器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)了解手術(shù)步驟,術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生熟練配合,盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時間;根據(jù)對術(shù)前獲得的信息進(jìn)行綜合分析,若認(rèn)為腹腔內(nèi)壁可能有瘤體或瘤組織,在使用氣腹的過程中要注意壓力與溫度以及建立的速度,如采用有氣體加溫功能的氣腹機(jī),加溫CO2氣體至37℃后在建立氣腹,可降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài);術(shù)中根據(jù)手術(shù)者的要求調(diào)節(jié)氣腹壓力,通常不≤14mmHg,流量<5L/min維持。

2.4 注意選用沖洗液以及抗腫瘤藥物的保留灌注

手術(shù)配合:沖洗液通常選用無菌蒸餾水,術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好大量無菌蒸餾水,以備手術(shù)切除瘤體后進(jìn)行腹腔沖洗。通常用43～45℃的溫?zé)嵴麴s水1000～3000mL,保留5～10min并反復(fù)沖洗腹腔數(shù)次。研究結(jié)果表明:43℃的蒸餾水用于腫瘤細(xì)胞3min即可有效使腫瘤細(xì)胞破損[4]。其主要原理為:蒸餾水是一種不含雜質(zhì)和有形成分的低滲性液體,其滲透壓接近0,而人體組織細(xì)胞的滲透壓為280～310mmol／L,由于滲透壓的差異,蒸餾水可以使腫瘤細(xì)胞腫脹,裂解腫瘤細(xì)胞膜,從而使腫瘤細(xì)胞失去活性。因此,蒸餾水作為沖洗液,能有效避免腫瘤細(xì)胞的種植和播散。術(shù)前遵醫(yī)囑備齊抗癌藥物,述中或術(shù)后遵醫(yī)囑放置抗癌藥,保留5～10min以上。

2.5 術(shù)后器械的無瘤化處置

處置方法:手術(shù)后須將腹腔鏡器械拆卸至最松散狀態(tài),器械軸節(jié)均須打開,分批浸泡于0.1%含氯消毒液5～10min,再按酶洗-水洗-干燥-消毒等步驟進(jìn)行器械處置。

3 討論

腫瘤手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性種植和局部復(fù)發(fā)與術(shù)中手術(shù)操作有著密切關(guān)系,其中受污染器械的重復(fù)使用與不當(dāng)接觸是導(dǎo)致腫瘤局部種植的主要原因之一。腹腔鏡腫瘤切除的過程引起種植播散是“直接接觸種植”,是引起醫(yī)源性播散的最主要也是可以預(yù)防的因素。直接接觸種植的原因有:取出腫瘤標(biāo)本的過程中腫瘤未被徹底隔離而接觸切口,攜帶有腫瘤組織的器械污染未被保護(hù)的切口造成腫瘤直接種植,術(shù)中頻繁地更換手術(shù)器械容易導(dǎo)致套管口的污染,從套管口牽引出較大的腫瘤組織造成腫瘤細(xì)胞脫落種植,此外,術(shù)中暫時氣腹充氣不足或漏氣造成腹壁和已有潰面的腫瘤組織或暴露的腫瘤細(xì)胞直接接觸而產(chǎn)生種植。

CO2氣腹和腫瘤細(xì)胞生長與種植轉(zhuǎn)移之間存在較為密切的關(guān)系。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),氣腹壓力、氣腹持續(xù)時間、氣腹流量、氣腹溫度與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)。當(dāng)氣腹壓力≥30mmHg,氣腹時間≥60min,流量≥5L/min將會增加CO2氣腹促進(jìn)腫瘤生長種植的可能性。

切除瘤體后進(jìn)行腹腔沖洗是防止腹腔感染及癌細(xì)胞殘留的重要措施。蒸餾水是低滲液體,可以裂解腫瘤細(xì)胞,使腫瘤細(xì)胞失去活性,是目前最廣泛使用的沖洗液。近年來開展腹腔蒸餾水和化療藥物聯(lián)合的熱灌注化療是一種集溫?zé)嵝?yīng)、藥物化療和機(jī)械灌洗于一體的綜合療法,具有對癌細(xì)胞多重殺傷的效果[5]。

腫瘤手術(shù)術(shù)后器械的預(yù)處理不僅可以殺死癌細(xì)胞,對病毒、細(xì)菌等起到初步消毒的作用,還對防止水污染起到重要作用。腹腔鏡手術(shù)因其直觀、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)而在國內(nèi)外廣泛開展,通過開展無瘤手術(shù)護(hù)理配合,可以減少甚至避免手術(shù)因素帶來的腫瘤種植與播散,應(yīng)當(dāng)加以重視、發(fā)展并完善。

[1] 朱玉梅,孫玲,郭秀.惡性腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)操作的配合體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(12):l131.

[2]周文華,張宏偉,高麗妍,等.胃腸惡性腫瘤手術(shù)的無瘤操作技術(shù)體會[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,5(2):121.

[3] Bonvy ND,Marquet RL,Jcekel H,et a1.Impact 0f gas(1ess)laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastases[J].Ann Surg,1996,224(6):694～701.

[4]徐李娟,陳肖敏,呂柄建,等.蒸餾水和生理鹽水浸泡術(shù)中污染器械滅活腫瘤細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(11):810～811.

[5]李學(xué)勤.新加坡國立大學(xué)醫(yī)院手術(shù)室的無瘤操作[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(7):583～584.